Эффективность эндоскопического лечения уретероцеле удвоенного мочеточника у детей

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ

Уретероцеле — врожденная аномалия развития мочеточника, характеризующаяся кистовидным расширением его дистального отдела вследствие сужения устья, что приводит к нарушению уродинамики и развитию мегауретера. Существует несколько классификаций уретероцеле, основанных на анатомических признаках. Наибольшее клиническое значение имеют два признака: наличие или отсутствие удвоения мочеточника и локализация уретероцеле. Ранее уретероцеле разделялось на ортотопическое, не связанное с удвоением мочеточника, и эктопическое, ассоциированное с удвоенным мочеточником [1]. В настоящее время наиболее часто применяется классификация, согласно которой различают уретероцеле удвоенного и неудвоенного мочеточника, а также внутрипузырное уретероцеле, расположенное в мочевом пузыре, и экстравезикальное, открывающееся в шейке мочевого пузыря или уретре [2].

Лечение детей с уретероцеле при удвоении мочеточника, является сложной задачей для детских урологов. Основные цели лечения заключаются в сохранении функции почек, устранении недержания мочи при его наличии и в профилактике инфекций мочевыводящих путей (ИМП) при минимальном количестве выполняемых хирургических вмешательств [3]. Общепринятого универсального подхода для достижения этих целей не существует. При выборе лечения уретероцеле учитываются возраст пациента, степень нарушения функции почки, размеры и локализация уретероцеле, степень мегауретера, наличие пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР) и обструкции шейки мочевого пузыря.

Трансуретральное рассечение уретероцеле (ТУРУ) является наиболее популярным, безопасным и минимально инвазивным вариантом первичного лечения уретероцеле [3–7]. Исследования показали, что у многих пациентов эндоскопическая декомпрессия уретероцеле является первой и окончательной процедурой, а более инвазивные последующие операции должны выполняться только по строгим показаниям при наличии клинических проявлений заболевания, независимо от наличия ПМР и степени утраты функции почки [6].

Однако имеются и сторонники более инвазивного подхода для первичного лечения уретероцеле [8, 9]. Он заключается в геминефрэктомии верхнего полюса почки или реимплантации мочеточника с удалением уретероцеле. Сторонники такого подхода оправдывают его тем, что в большинстве случаев после ТУРУ необходимы повторные вмешательства, связанные с нефункционирующей верхней половиной почки и ИМП на фоне ПМР.

На сегодняшний день не проведено проспективных рандомизированных исследований, посвященных первичному лечению уретероцеле удвоенного мочеточника. Опубликованные данные отражают опыт различных учреждений, нередко основываются на небольшом количестве наблюдений, поэтому противоречивы [4].

Цель настоящего исследования: изучить эффективность ТУРУ и частоту возникновения ПМР при уретероцеле удвоенного мочеточника у детей.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Проведено ретроспективное клиническое исследование 155 первичных пациентов с уретероцеле удвоенного мочеточника, которым за период с января 2005 по декабрь 2018 г. было проведено хирургическое лечение в урологическом отделении 2-й городской детской клинической больницы г. Минска. Аномалия верхних мочевых путей была выявлена на пренатальном ультразвуковом исследовании у 97 детей (62,6 %), остальным 58 пациентам (37,4 %) диагноз был установлен уже после рождения как случайная находка либо при обследовании по поводу ИМП, нарушений мочеиспускания, болевого синдрома.

Возраст пациентов на момент проведения операции составлял от 5 дней до 17 лет (медиана — 8,0 мес., интерквартильный интервал 3,2–17,6) (рис. 1). Мальчиков было 42 (27,1 %), девочек — 113 (72,9 %), у 4 детей уретероцеле было двусторонним. Внутрипузырное уретероцеле, не выходящее за пределы мочевого пузыря, выявлено у 108 детей (69,8 %). У 47 пациентов (30,2 %) диагностировано экстравезикальное уретероцеле, с устьем, расположенным в уретре.

 

Рис. 1. Распределение пациентов по возрастным группам

Fig. 1. Age groups of patients

 

Дооперационное обследование включало лабораторные тесты, ультразвуковое исследование органов мочевой системы, при необходимости более точной визуализации применялись экскреторная урография или компьютерная рентгеновская томография. Микционная цистоуретрография и изотопная сцинтиграфия почек рутинно не выполнялись на предоперационном этапе с учетом необходимости их проведения в послеоперационном периоде. Всем пациентам в качестве первоначального лечения было выполнено ТУРУ. Показаниями к хирургическому лечению служили инфекция мочевых путей, прогрессирующая дилатация мочеточника и собирательной системы почки, недержание мочи, нарушение мочеиспускания, вызванное обструкцией уретероцеле шейки мочевого пузыря.

Техника операции

Для ТУРУ применялись педиатрические резектоскопы размером 9,5, 11 и 14 Ch (Karl Storz, Германия), в зависимости от возраста ребенка. У новорожденных пациентов, при невозможности трансуретрального проведения резектоскопа 9,5 Ch, использовали операционный цистоскоп 7,5 Ch с одноразовым игольчатым электродом (Karl Storz, Германия). После частичного заполнения мочевого пузыря визуализировалось уретероцеле, второе ипсилатеральное и контратеральное устья мочеточников. При внутрипузырном уретероцеле выполняли вертикальный разрез его стенки в дистальной части на протяжении 5 мм. При экстравезикальном уретероцеле рассекалась вся его уретральная часть до внутрипузырного отдела. Дренирование мочевого пузыря уретральным катетером применялось только в случаях выполнения операции по экстренным показаниям у 12 пациентов (7,7 %) при обструктивном пиелонефрите или обструкции уретероцеле шейки мочевого пузыря.

На следующий день после операции всем детям проводилось ультразвуковое исследование для подтверждения ликвидации обструкции. Длительная антибактериальная профилактика назначалась для предотвращения ИМП на период амбулаторного наблюдения до контрольного рентгенологического исследования. Всем пациентам, перенесшим эндоскопическое лечение, через 6–12 мес. после операции было выполнено обследование, включающее лабораторное и ультразвуковое исследования, микционную цистоуретрографию. Детям, приученным к туалету, для оценки мочеиспускания проводилась урофлоуметрия. По результатам обследования оценивались динамика дилатации мочеточника и чашечно-лоханочной системы почки, наличие ИМП, нарушения мочеиспускания и ПМР. Для оценки функционального состояния почки применялась статическая нефросцинтиграфия с димеркаптоянтарной кислотой, меченной изотопом технеция TC-99m. Степень нарушения функции почки определялась по интенсивности и равномерности накопления радиофармпрепарата. В зависимости от этого мы классифицировали состояние верхнего полюса как нефункционирующий, слабо функционирующий и нормально функционирующий (рис. 2).

 

Рис. 2. Оценка функции верхнего полюса удвоенной почки по результатам статической нефросцинтиграфии: a — нефункционирующий, b — слабо функционирующий, c — нормально функционирующий

Fig. 2. Function of the upper pole of the kidney on static nephroscintigraphy: a — non-functioning, b — poorly functioning, c — normally functioning

 

Статистический анализ

Для проверки нормальности распределения полученных совокупностей количественных признаков применяли критерий Колмогорова – Смирнова. При сравнении независимых совокупностей использовали U-критерий Манна – Уитни. Для анализа качественных признаков применяли коэффициент соответствия c² и двусторонний вариант точного критерия Фишера. Независимо от метода анализа отличия между группами считали статистически значимыми при вероятности безошибочного прогноза не менее 95 % (p < 0,05). Статистическая обработка результатов исследования проведена с использованием программ MS Excel и Statistica 13.3.

РЕЗУЛЬТАТЫ

В раннем послеоперационном периоде (в течении одного месяца после операции) осложнения, потребовавшие повторного эндоскопического вмешательства, возникли у 2 пациентов (1,3 %). В первом случае на следующий день после операции развилась тампонада мочевого пузыря вследствие кровотечения из края разреза на стенке уретероцеле. Была проведена повторная цистоскопия, ликвидация тампонады, кровотечение остановлено коагуляцией кровоточащего сосуда.

У второго ребенка возникла задержка мочеиспускания на 6-е сутки после ТУРУ. При проведении цистографии установлено, что задержка развилась вследствие нераспознанного во время первой операции экстравезикального уретероцеле. Разрез был выполнен только на внутрипузырном отделе уретероцеле, при мочеиспускании уретральная часть уретероцеле наполнялась мочой и обтурировала уретру, что явилось причиной обструкции (рис. 3). Произведено эндоскопическое рассечение уретрального отдела уретероцеле, после чего мочеиспускание было восстановлено.

 

Рис. 3. Микционная цистоуретрограмма девочки при нерассеченном уретральном отделе уретероцеле: признаки инфравезикальной обструкции, пузырно-мочеточникового рефлюкса III степени в нижнюю половину левой почки, визуализируется широкая экстравезикальная часть уретероцеле, блокирующая уретру

Fig. 3. Voiding cystourethrogram in a female with uncut urethral part of the ureterocele shows infravesical obstruction, grade III VUR in the lower pole of the left kidney, wide extravesical part of the ureterocele blocking the urethra

 

В одном случае, по данным ультразвукового исследования, через 3 мес. после ТУРУ диагностировано выраженное расширение лоханки и мочеточника с напряженным уретероцеле. При этом исследование, проведенное на следующий день после операции, показало, что обструкция была устранена. Ребенку выполнена цистоскопия, во время которой выявлено заполненное мочой уретероцеле, выступающее в просвет мочевого пузыря, при этом место рассечения не было обнаружено. После повторного ТУРУ обструкция была ликвидирована. Приведенные данные свидетельствуют о рецидиве обструкции в связи с облитерацией места рассечения стенки уретероцеле во время первой операции, частота рецидива составила (0,6 %).

Отдаленные результаты прослежены у всех пациентов за период от 10 мес. до 13 лет. Разрешение обструкции верхних мочевых путей, подтвержденное уменьшением степени дилатации мочеточника и полостной системы верхнего полюса почки по сравнению с дооперационными данными, достигнуто у всех пациентов.

При проведении статической нефросцинтиграфии у 53 пациентов (34,2 %) выявлено полное отсутствие функции верхнего полюса почки, у 99 детей (63,9 %) накопление радиофармпрепарата имелось, но было резко ослаблено. Хорошее функционирование верхнего полюса выявлено только у трех пациентов (1,9 %). Кроме того, у 64 детей (41,3 %) имелись различные изменения паренхимы нижней половины почки, вплоть до полного отсутствия накопления препарата.

По результатам контрольной цистографии отсутствие рефлюкса на стороне уретероцеле зафиксировано у 43 детей (27,4 %). У 112 пациентов (72,3 %) был диагностирован ПМР на стороне уретероцеле. ПМР в верхний полюс выявлен у 51 пациента (32,9 %), в нижний полюс — у 32 (20,6 %), в оба мочеточника — у 29 (18,7 %). Таким образом, ПМР в верхний полюс после рассечения уретероцеле развился у 80 детей (51,6 %). Кроме того, у 22 пациентов (14,2 %) выявлен ПМР II–III степени с контрлатеральной стороны.

Частота диагностики ипсилатерального ПМР после ТУРУ у пациентов с внутрипузырным уретероцеле составила 69,4 %, с экстравезикальным — 78,7 % (р = 0,236, критерий c²). Мы не получили также статистически достоверных различий в частоте ПМР после ТУРУ в зависимости от пола пациентов (р = 0,793, критерий c²) и возраста (р = 0,052, U-критерий Манна – Уитни).

В общей сложности из 155 детей, которым было выполнено ТУРУ, прооперированы повторно в отдаленном периоде 97 пациентов (62,5 %) (табл. 1). Интервал между ТУРУ и последующей операцией составлял от 5 мес. до 10 лет (медиана — 10,3 мес., интерквартильный интервал 7,1–18,0). Показаниями к повторной операции служили рецидивы ИМП и нарушения мочеиспускания, вызванные обструкцией уретероцеле шейки мочевого пузыря. Наличие ПМР или нефункционирующего верхнего полюса почки не являлось показанием для повторного вмешательства при отсутствии клинических проявлений.

 

Таблица 1 / Table 1

Повторные операции в отдаленном периоде после трансуретрального рассечения уретероцеле

Type of reoperations in the long-term period after transurethral incision of ureteroceles

Вид операции	Количество пациентов
ТУРУ	2
Реимплантация мочеточников	26
Реимплантация мочеточников + ТУРУ	7
Реимплантация мочеточников + удаление уретероцеле	39
Лапароскопическая геминефрэктомия	11
Лапароскопическая геминефрэктомия + ТУРУ	6
Лапароскопическая геминефрэктомия + удаление уретероцеле	1
Лапароскопическая нефрэктомия + ТУРУ	2
Лапароскопический уретероуретероанастомоз	2
Лапароскопический уретероуретероанастомоз + ТУРУ	1
Всего	97

Примечание. ТУРУ — трансуретральное рассечение уретероцеле.

 

При отсутствии рефлюкса на стороне уретероцеле повторная операция выполнена только в 3 случаях из 43 (7,0 %). Показанием к операции у них была рецидивирующая ИМП при нефункционирующей верхней половине почки, детям произведена лапароскопическая геминефрэктомия, у одного ребенка также выполнено открытое иссечение уретероцеле в связи с нарушением мочеиспускания.

Из 112 пациентов с доказанным рефлюксом после ТУРУ на стороне уретероцеле повторное хирургическое лечение проведено 94 детям (83,9 %). В зависимости от клинической ситуации применялись различные виды хирургических вмешательств, такие как повторное ТУРУ, лапароскопические нефрэктомия и геминефрэктомия, ипсилатеральный уретероуретероанастомоз, а также различные виды реимплантации мочеточника с иссечением или без иссечения уретероцеле.

При изолированном рефлюксе в верхнюю половину удвоенной почки повторно прооперировано 48 из 51 пациента (94,1 %), у остальных 3 детей (5,9 %) заболевание протекает бессимптомно, они находятся под динамическим наблюдением.

При ПМР в нижний полюс почки повторная операция выполнена у 18 из 32 пациентов (56,3 %), у 4 детей (12,5 %) наступило самостоятельное разрешение ПМР, 10 пациентов (31,3 %) на фоне отсутствия симптомов заболевания получают консервативную терапию.

Из 29 пациентов с рефлюксом в обе половины удвоенной почки показания к операции имелись у 28 (96,6 %), один ребенок (3,4 %) без каких-либо клинических проявлений получает консервативное лечение.

При рефлюксе в контрлатеральный мочеточник из 22 пациентов у 5 (22,7 %) наступило спонтанное разрешение рефлюкса, хирургическое устранение ПМР выполнено в 9 случаях (40,9 %), из них у 7 симультанно с операцией по поводу уретероцеле, 8 детей (36,4 %) в настоящее время находятся под наблюдением.

Проведен статистический анализ факторов, влияющих на частоту повторных хирургических вмешательств после ТУРУ удвоенного мочеточника. В качестве независимых переменных выбраны пол и возраст ребенка, одностороннее или двустороннее уретероцеле, локализация уретероцеле в мочевом пузыре или экстравезикально, наличие функционирующей верхней половины почки и ПМР на стороне уретероцеле (табл. 2).

 

Таблица 2 / Table 2

Частота повторных операций после трансуретрального рассечения уретероцеле в зависимости от различных факторов

Reoperations rate after transurethral incision of ureterocele regarding several factors

Показатель	Частота повторных операций, %	р
Пол, м/ж	69,0/60,1	0,311 *
Возраст, <12 мес. / >12 мес.	52,9/67,3	0,083 *
Одностороннее/двустороннее уретероцеле	62,2/75,0	1,000 **
Внутрипузырное/внепузырное уретероцеле	59,3/70,2	0,196 *
Функция верхнего полюса почки, есть/нет	54,9/77,4	0,007 *
ПМР со стороны уретероцеле, есть/нет	83,9/7,0	< 0,001 *

Примечание. * Критерий c²; ** двусторонний вариант точного критерия Фишера. ПМР — пузырно-мочеточниковый рефлюкс.

 

Установлено, что статистически значимыми факторами риска, ассоциированными с необходимостью повторной операции, являлись наличие ПМР на стороне уретероцеле и нефункционирующего верхнего полюса почки. Повторное хирургическое лечение проведено 83,9 % детей с доказанным рефлюксом на стороне уретероцеле. Показатель отношения шансов составил 69,6; 95 % доверительный интервал 19,4–249,7; стандартная ошибка отношения шансов 0,652. При отсутствии функции верхнего полюса почки было повторно прооперировано 77,4 % детей. Показатель отношения шансов составил 2,8; 95 % доверительный интервал 1,3–6,0; стандартная ошибка отношения шансов 0,384. Таким образом, наиболее значимым фактором прогнозирования необходимости повторного хирургического вмешательства после ТУРУ является ипсилатеральный ПМР.

ОБСУЖДЕНИЕ

ТУРУ является широко применяемым, простым и малоинвазивным методом декомпрессии верхних путей. Особенно велико значение этой методики у детей грудного возраста, у которых открытые хирургические вмешательства на мочевом пузыре сопряжены с высоким риском осложнений [10–12]. В настоящем исследовании 67,1 % детей были в возрасте до одного года. Эффективность ТУРУ в плане устранения обструкции была показана во многих ретроспективных исследованиях и составляла от 98 до 100 % [9, 10, 12–16]. В нашем исследовании она составила 99,4 %. Лишь у одного пациента (0,6 %) эндоскопическая декомпрессия уретероцеле выполнялась дважды.

Наиболее противоречивым вопросом при лечении уретероцеле является частота повторных хирургических вмешательств после первичного эндоскопического рассечения. Доказано, что при уретероцеле, не связанном с удвоением мочеточника, ТУРУ в большинстве случаев является окончательным методом лечения [7, 10]. Однако во многих исследованиях было показано, что при уретероцеле, ассоциированном с полным удвоением мочеточника, эффективность эндоскопической процедуры значительно ниже в связи высокой вероятностью развития ПМР [7, 8, 15, 18]. Также сообщалось, что частота повторных операций после ТУРУ, таких как иссечение уретероцеле с уретероцистоанастомозом и геминефрэктомия, значительно выше при удвоении мочеточника и составляет от 35 до 65 % [10, 12, 17, 19].

В то же время в некоторых работах продемонстрировано, что эффективность эндоскопического лечения в плане развития рефлюкса не зависела от типа уретероцеле, статистически значимой разницы в окончательном успехе первичного ТУРУ при сравнении групп пациентов с удвоенным и неудвоенным мочеточником не получено (65,9 против 60,5 %, р = 0,64) [12, 14]. Однако у пациентов с удвоением в послеоперационном периоде была выше частота рецидивирующей ИМП и им чаще требовалось повторное хирургическое вмешательство (46 против 25 %).

В метаанализе, проведенном E. Byun и соавт. [7], отмечен более высокий относительный риск повторной операции после эндоскопического лечения уретероцеле при наличии удвоения мочеточника, ПМР до операции, а также при экстравезикальном уретероцеле. Однако в нескольких исследованиях показано, что локализация уретероцеле не влияет на частоту повторных вмешательств у детей с удвоением мочеточника [13, 18–21].

Наше исследование, в которое были включены 155 пациентов с уретероцеле удвоенного мочеточника, является одним из самых больших из описанных в литературе. ТУРУ было окончательной процедурой в 37,5 % случаев, у 62,5 % детей возникла необходимость в последующих операциях. Мы не можем оценить связь между наличием рефлюкса до операции и результатом ТУРУ, так как выполняли микционную цистографию только после эндоскопической процедуры. Доказано, что факторами риска повторной операции было наличие послеоперационного ПМР на стороне уретероцеле и нефункционирующий верхний полюс почки. При этом не было получено статистически значимой разницы в частоте послеоперационного ПМР и необходимости реоперации в зависимости от внутрипузырного или экстравезикального расположения уретероцеле.

Необходимо отметить, что показания к хирургическому лечению при наличии ПМР после ТУРУ очень субъективны и во многом зависят от принятых в клинике подходов и предпочтений хирурга. Большинство авторов считают показанием к операции только наличие клинических проявлений, таких как ИМП и нарушения мочеиспускания [1, 5, 18, 19]. Такое общепринятое для ПМР показание к хирургическому лечению, как снижение функции почки в динамике при данной аномалии не имеет важного значения, так как практически всегда функция верхнего полюса почки резко снижена или полностью отсутствует. Различия также могут касаться сроков наблюдения и назначения антибактериальной профилактики, что в конечном итоге влияет на вероятность развития ИМП.

Существуют также определенные противоречия и в отношении нефункционирующей верхней половины почки. Некоторые авторы придерживаются более инвазивного подхода и у пациентов с нефункционирующим верхним полюсом предпочитают выполнять первичную геминефрэктомию, считая это наиболее радикальным вариантом [26, 27]. М. Castagnetti и соавт. [6] сообщили, что геминефрэктомия более эффективна, чем ТУРУ в качестве первичной процедуры в плане необходимости повторных вмешательств (100 и 72 % успеха соответственно), однако статистически значимого результата они не получили (p = 0,2). Тем не менее во многих исследованиях доказано, что нефункционирующий верхний полюс сам по себе не является проблемой и не приводит к негативным последствиям [13, 15, 22–25, 28]. В соответствии с этой концепцией возникает вопрос о необходимости геминефрэктомии при отсутствии клинических проявлений, даже при наличии ПМР.

В нашей клинике мы придерживаемся строгих показаний к повторным хирургическим вмешательствам после ТУРУ. Наличие ПМР или нефункционирующего верхнего полюса почки не является показанием для повторной операции при отсутствии клинических проявлений. Хирургическое лечение проводится только при наличии рецидивов ИМП и нарушении мочеиспускания, вызванном уретероцеле.

В некоторых работах сообщается о спонтанном разрешении приобретенного ПМР в верхний полюс после эндоскопического лечения уретероцеле [2, 5, 14]. Мы не наблюдали такой ситуации у наших пациентов, однако отметили самопроизвольное разрешение рефлюкса в нижний полюс в 12,5 % случаев и в контрлатеральный мочеточник — в 22,7 %. Более того, у 3 пациентов с ПМР в верхний полюс в послеоперационном периоде после выполнения геминефрэктомии был диагностирован рефлюкс в нижнюю половину, который до операции не выявлялся. Вероятность спонтанного разрешения и возникновения ПМР также свидетельствует о необходимости взвешенного подхода к определению показаний к повторным вмешательствам.

Мы понимаем, что полученные нами результаты не являются окончательными, так как некоторые пациенты с ПМР после ТУРУ находятся под наблюдением и получают длительную антибактериальную профилактику. Впоследствии у них могут возникнуть показания к хирургическому лечению.

По нашим данным, 62,5 % пациентов с уретероцеле удвоенного мочеточника потребовалось повторное хирургическое вмешательство в отдаленном периоде после ТУРУ. Тем не менее мы считаем, что ТУРУ, в силу своей малоинвазивности, простоты и безопасности, является операций выбора для первичной декомпрессии уретероцеле. Особенно важное значение имеет ТУРУ для пациентов младшего возраста, у которых операции на мочевом пузыре сопряжены с высоким риском осложнений, в экстренных ситуациях при обструктивном пиелонефрите или обструкции шейки мочевого пузыря, а также при экстравезикальном уретероцеле, при необходимости рассечения эктопированного уретрального отдела.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ТУРУ при удвоении мочеточника является эффективным и безопасным малоинвазивным методом ликвидации обструкции, который может быть применим в любом возрасте. Частота осложнений в раннем послеоперационном периоде, потребовавших повторной эндоскопической операции, составила 1,3 %, рецидив обструкции отмечен у 0,6 % пациентов.

ПМР на стороне уретероцеле после ТУРУ был диагностирован у 72,3 % пациентов, повторное хирургическое вмешательство в отдаленном периоде после ТУРУ потребовалось у 62,5 %. Хирургическое лечение проводили только при наличии рецидивов ИМП и нарушении мочеиспускания, вызванном уретероцеле. Факторами риска, ассоциированными с необходимостью повторной операции, явились ПМР на стороне уретероцеле и отсутствие функции верхнего полюса почки.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Конфликт интересов. Авторы данной статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов и финансовой поддержки, о которых необходимо сообщить.

Conflict of interest. The authors of this article confirmed the lack of interest and financial support, which should be reported.

Об авторах

Виталий Игоревич Дубров

Учреждение здравоохранения «2-я городская детская клиническая больница»

Автор, ответственный за переписку.
Email: dubroff2000@mail.ru

канд. мед. наук, заведующий урологическим отделением

Белоруссия, г. Минск

Александр Владимирович Строцкий

Учреждение образования «Белорусский государственный медицинский университет»

Email: astrotsky@mail.ru

д-р мед. наук, профессор, заведующий кафедрой урологии

Белоруссия, г. Минск

Алексей Олегович Шкутов

Учреждение здравоохранения «2-я городская детская клиническая больница»

Email: shkutov@yandex.ru

врач-уролог урологического отделения

Россия, г. Минск

Список литературы

Дополнительные файлы