Реанимационно-консультативные центры в детских больницах. История, состояние и перспективы

Полный текст

АКТУАЛЬНОСТЬ

История создания реанимационно-консультативных центров (РКЦ) в нашей стране уникальна и стала возможной благодаря инициативе коллектива ленинградских профессоров Э.К. Цыбулькина, И.М. Воронцова и Е.В. Гублера. Единомышленники представляли триединую систему областей знаний, включая педиатрию, анестезиологию-реаниматологию и информационные технологии в биологии и медицине. Первый в СССР реанимационно-консультативный центр был открыт при Детской городской больнице № 1 Ленинграда в 1980 г. в соответствии с Приказом Главного управления здравоохранения Исполкома Ленинградского Совета народных депутатов. Вскоре при участии профессора Н.П. Шабалова и доцента В.А. Любименко был создан РКЦ для дистанционного наблюдения за новорожденными детьми в родильных домах. При необходимости из РКЦ направляли в больницу или родильный дом мобильную бригаду детских реаниматологов для оказания медицинской помощи на месте, либо медицинской эвакуации пациента в реанимационные отделения многопрофильных стационаров.

Понимая, что за 45 лет, прошедших с момента разработки принципов работы РКЦ, изменились терминология и законодательная база, при описании исторических аспектов формирования принципов работы РКЦ для сохранения нюансов мысли авторов концепции, мы придерживаемся стилистики их речевых оборотов.

По мнению разработчиков, РКЦ — это система реанимационной и неотложной педиатрической помощи, основанная на принципах угрозометрии, этапности и стандартизации. Основная цель создания РКЦ — предоставление неотложной специализированной медицинской помощи детям в условиях регионального звена здравоохранения. При этом основными задачами системы РКЦ являлись:

• своевременное выявление критического состояния методом угрозометрии, применяемом на всех уровнях реанимационной помощи;
• раннее привлечение к лечебно-диагностическому процессу специалистов, участие которых минимально необходимо для адекватной оценки тяжести состояния пациента;
• совершенствование системы педиатрической реанимационной и неотложной медицинской помощи всех лечебных учреждений региона, включая организационную структуру, медико-сортировочные мероприятия, повышение квалификации профильных специалистов, улучшение материальной базы.

Технологической инновацией РКЦ являлись «угрозометрические» шкалы (автор — Е.В. Гублер, 1986), позволявшие дистанционно контролировать динамику течения заболеваний у детей с угрожающими состояниями, находящихся в больницах, где отсутствовали отделения реанимации.

Система РКЦ приобрела законченный вид начале 1990-х годов с созданием рабочего места врача-диспетчера — программа дистанционного интенсивного наблюдения в автоматизированном режиме (ДИНАР); автор — д-р физ.-мат. наук Л.Д. Мешалкин [1–3]. К сожалению, проект РКЦ не нашел своего отражения в Положении о детской областной (краевой, республиканской) больнице 1985 г.¹ Данное обстоятельство не стало непреодолимым препятствием к масштабированию идеологии РКЦ, и в 1990 г. (по инициативе главного педиатра В.В. Ломовских) соответствующий центр был организован в Свердловской областной на базе детской клинической больницы (ОДКБ), а в 1993 г. — на базе ОДКБ Ленинградской области [4, 5].

Деятельность РКЦ включала выявление пациентов в критических состояниях, консультирование коллег (с выездом к пациенту и дистанционно), продленное дистанционное наблюдение (мониторинг) за состоянием ребенка и проведение медицинской эвакуации по принципу «на себя» сотрудниками педиатрических и неонатальных отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) с целью концентрации наиболее сложного контингента пациентов в специализированных отделениях детских городских больниц и областных, краевых, республиканских, окружных детских больниц (ОКРОДБ). Внедрение системы РКЦ позволило значимо снизить смертность и улучшить результаты лечения детей при сложных заболеваниях и травмах [6–10]. Существенное преимущество медицинской эвакуации специализированной (реанимационной педиатрической или реанимационной неонатальной) бригадой — стабильность состояния ребенка во время и после транспортировки в подавляющем большинстве случаев (94,5%), тогда как при медицинской эвакуации силами бригад других (неспециализированных) профилей ухудшение состояния пациента наблюдалось в 50,0% случаев [11]. Работа персонала параллельно в ОРИТ детских больниц и в составе выездных бригад РКЦ способствует максимальной преемственности и повышает уровень качества медицинской помощи, хотя требуется дополнительное обучение сотрудников для работы в составе выездной бригады [12].

Безусловно, в течение 45 лет с момента формулировки, задачи РКЦ претерпели определенную эволюцию в соответствии с трансформацией различных дефиниций, профессионального сленга, канцеляризмов. Однако в понимании авторов, квинтэссенцией РКЦ является не теряющее актуальности положение разработчиков концепции о необходимости ликвидации социальной несправедливости в предоставлении гарантированной специализированной медицинской помощи детям, проживающим в малых городах и сельской местности.

Цель исследования — установить актуальные организационно-клинические формы реализации консультативной (в том числе дистанционной) помощи и медицинской эвакуации детей в критических состояниях, выявить тенденции развития данного направления деятельности в регионах России, обосновать перспективные мероприятия по совершенствованию специализированной медицинской помощи детям в экстренной и неотложной формах.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Дизайн работы соответствует наблюдательным ретроспективным исследованиям.

Материалом для настоящего исследования были ежегодные информационно-аналитические обзоры Ассоциации детских больниц за период с 2011 по 2023 гг., в которых содержатся разделы «Виды организации работы по оказанию экстренной консультативной помощи детям в субъекте Российской Федерации» и «Объемы оказанной выездной экстренной консультативной помощи детям в отчетном году». Всего анализу были подвергнуты 13 обзоров.

Кроме того, по инициативе председателя правления Ассоциации детских больниц профессора Н.Н. Ваганова была проведена экспертная оценка отчетов главных врачей детских больниц. Приоритетной технологией в данной ситуации, когда математическая формализация задач невозможна, является метод экспертных оценок [13]. В настоящем исследовании метод экспертных оценок был реализован на основе технологии Дельфи, что предполагало обобщение и количественный анализ индивидуальных независимых суждений когорты экспертов. Субъективизм мнений отдельных экспертов в настоящем исследовании нивелируется высоким уровнем их квалификации, опытом организационной и клинической деятельности, независимостью процедуры формулирования суждений и исчерпывающим (в масштабах страны) охватом опрошенных респондентов. Ранжирование экспертов не проводилось. Всего 74 экспертам из 74 субъектов Российской Федерации были направлены опросные листы, включающие разделы, определявшие формальную оценку сил и средств, предназначенных для оказания экстренной консультативной медицинской помощи и медицинской эвакуации (ЭКМП и МЭ), годовые объемы выполненной ими работы в период 2021–2023 гг. Всего было получено 59 ответов респондентов.

Анализ массива экспертных оценок проводили методами описательной статистики для ранжирования профилей различных медицинских структур (подразделений), непосредственно выполнявших функции оказания консультативной помощи (в том числе дистанционной) и медицинской эвакуации детей в части их распространенности в сфере отечественного здравоохранения и сравнительного объема выполняемых работ в установленный временной промежуток. В качестве материалов исследования использованы также различные федеральные государственные и ведомственные нормативные акты в аспекте их соответствия реальной деятельности территориальных медицинских организаций применительно к задачам оказания экстренной и плановой консультативной помощи детям и медицинской эвакуации.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Всего в период 2021–2023 гг., по данным отчетов, экстренная консультативная медицинская помощь, включая телемедицинские консилиумы, а также медицинская эвакуация были оказаны 120 477 детям с различной ургентной патологией. Организационные формы реализации экстренной консультативной медицинской помощи и медицинской эвакуации характеризовались существенным многообразием, что косвенно подтверждает отсутствие нормативной базы, регулирующей данные актуальные процессы в отдельных регионах России. При ранжировании результатов экспертных данных установлено, что превалируют РКЦ, существенную долю занимают отделения ЭКМП в больницах, предназначенных для взрослых пациентов, а также мобильные бригады специалистов ОКРОДБ и ТЦМК и региональных центров скорой медицинской помощи и медицины катастроф (РЦСМПМК).

Распределение детей с различной ургентной патологией, включая пациентов в критических состояниях, нуждавшихся в экстренной консультативной помощи и медицинской эвакуации, в зависимости от реализованных организационных форм обслуживания с 2021 по 2023 гг. представлено в табл. 1.

 

Таблица 1. Данные организации консультативной помощи и медицинской эвакуации

Table 1. Data on the organization of consultation assistance and medical evacuation

Организационные формы консультативной помощи и медицинской эвакуации	Обслужено больных детей
	2021 г.	2022 г.	2023 г.	всего	в % к n
Реанимационно-консультативный центр (РКЦ)	23342	24112	25874	73328	60,9
Отделения экстренной консультативной медицинской помощи (ЭКМП) в больницах для взрослых	4798	718	2562	8078	6,7
Территориальные центры медицины катастроф (ТЦМК) и региональных центров скорой медицинской помощи и медицины катастроф (РЦСМПМК)	1331	1907	2735	5973	5,0
Выездные бригады областных, краевых, республиканских, окружных детских больниц (ОКРОДБ)	880	932	2702	4514	3,7
Иное	6499	12887	9198	28584	23,7
Итого:				120477

 

В соответствии с представленными данными, подавляющее большинство пациентов обеспечивалось специалистами РКЦ. При этом РКЦ в историческом названии с незначительной коррекцией формулировок сохранились в 18 детских больницах субъектов России — членах Ассоциации детских больниц. В то же время, по данным сотрудников Всероссийской службы медицины катастроф, по состоянию на 2006 г. в России функционировали 44 РКЦ, а к 2011 г. осталось 34. Удручающая, на первый взгляд, динамика обусловлена замещением РКЦ иными организационными формами консультативной и эвакуационной деятельности с соответствующими переименованиями. Экстренную консультативную помощь детскому населению в 2011 г. оказывали 13 детских отделений ЭКМП и МЭ территориальных центров медицины катастроф, 44 детских отделения ЭКМП и 34 РКЦ в 78 республиканских (краевых, окружных, областных) детских больницах и выездные реанимационные бригады перинатальных центров. В 8 субъектах Российской Федерации детские отделения ЭКМП функционировали на базе взрослых областных больниц [14].

Областные детские больницы, в структуре которых по состоянию на 31.12.2023 функционировали РКЦ, включали города Брянск, Екатеринбург, Иркутск, Кемерово, Мурманск, Оренбург, Псков, Тамбов, Тулу. Краевая детская клиническая больница, располагающая РКЦ, дислоцирована во Владивостоке. Республиканские детские клинические больницы, включающие РКЦ, расположены в Ижевске (Удмуртская Республика), Йошкар-Оле (Республика Марий-Эл), Казани (Республика Татарстан), Магасе (Республика Ингушетия), Махачкале (Республика Дагестан), Саранске (Республика Мордовия). В структуре окружных детских клинических больниц РКЦ работает в Нижневартовске.

Существенная доля (6,8%) выполненных работ приходилась на отделения ЭКМП в структуре больниц, предназначенных для лечения взрослых пациентов. При этом необходимо учитывать, что фактическая деятельность, как правило, осуществлялась медицинскими специалистами из состава детских больниц, привлеченных на основе совместительства к работе отделений ЭКМП. Значительная вариативность годовых объемов работ отделений ЭКМП косвенно свидетельствует о присутствии переменных факторов организационного характера и объективной сложности планирования их ресурсного обеспечения.

На долю ТЦМК и РЦСМПМК приходилось в среднем за 3 года 5,0% оказанной экстренной медицинской помощи с ежегодным ростом объемов выполненной работы. Для ряда регионов роль межгоспитальной медицинской эвакуации детей, осуществляемой бригадами ТЦМК, может быть существенной. Например, в Московской области до 2024 г. отсутствовала многопрофильная детская больница областного уровня, и подавляющее большинство межбольничных медицинских эвакуаций детей в критических состояниях выполняли бригады ТЦМК, а в отношении новорожденных детей — бригады областного перинатального центра.

Выездные бригады специалистов ОКРОДБ обеспечили 3,8% всего объема реализованной консультативной деятельности и выполненных медицинских эвакуаций с очевидной прогредиентной тенденцией. Формат выездных бригад специалистов характеризуется очевидными преимуществами внутреннего кадрового маневра, избавляя администрацию медицинской организации от необходимости «жесткой» штатной расстановки.

В графе «Иное» представлены различные варианты комбинаций организационных, кадровых, материально-технических, информационных, транспортных и других ресурсов, не подлежащих формальной внутригрупповой селекции. В качестве примера можно рассматривать ситуацию, при которой прием и координацию вызова осуществлял диспетчер ТЦМК, медицинских специалистов предоставляла областная больница, наземный транспорт — районная станция скорой медицинской помощи, а воздушное судно — авиакомпания. При этом доля их вложений в общую статистику варьирует из года в год, составив в среднем почти четверть объема выполненных работ.

В рамках деятельности Ассоциации детских больниц по состоянию на сентябрь–октябрь 2024 г. был организован сбор информации об оказании экстренной консультативной помощи детям с угрожающими жизни и неотложными состояниями в субъектах России, где функционируют ОКРОДБ. Установлено, что в 14 детских больницах организованы отделения и экстренной и планово-консультативной помощи.

В 6 субъектах России экстренную консультативную помощь детям оказывают сотрудники ТЦМК и РЦСМПМК: Рязанская, Курганская, Амурская, Магаданская области, Республики Адыгея, Крым. В Республике Карелия, в Курской и Калужской областях экстренная консультативная помощь детям организована в больницах для взрослых (отделения ЭКМП) с привлечением врачей из ОКРОДБ. В Кировской области функции экстренной консультативной помощи детям выполняет станция скорой медицинской помощи, где врачи детской больницы оформлены совместителями.

В ряде детских больниц РКЦ организованы в составе отделений (центров) анестезиологии-реанимации на функциональной основе: Пензенская ОДКБ, Воронежская ОДКБ № 1, Омская ОДКБ, Архангельская ОДКБ, Белгородская ОДКБ, Ставропольская КДКБ, РДКБ Республики Чувашия. В Калининградской ОДКБ, Самарской ОДКБ, Новгородской ОДКБ, Ульяновской ОДКБ, Хабаровской КДКБ, Еврейской ОДБ, РДКБ Чеченской Республики, РДКБ Республики Северная Осетия – Алания созданы выездные бригады специалистов, которые обеспечивают экстренную консультативную помощь и медицинскую эвакуацию детей. В Костромской ОДБ, РДКБ Республики Бурятия экстренная консультативная помощь детям ограничена проведением дистанционных телемедицинских консультаций.

Ряд детских больниц субъектов Российской Федерации (в городах Орел, Красноярск, Барнаул, Элиста, Нальчик, Магадан) решениями местных органов исполнительной власти преобразованы в педиатрические центры с сохранением основного функционала базовой больницы. При этом отсутствует какая-либо система в наименовании организационно-функциональных структур, оказывающих экстренную консультативную помощь и медицинскую эвакуацию (табл. 2).

 

Таблица 2. Актуальное наименование педиатрических центров и организационные формы консультативной помощи и медицинской эвакуации в отдельных регионах России

Table 2. Current names of pediatric centers and organizational forms for consultation assistance and medical evacuation in selected regions of Russia

Наименование центра (по учредительным документам)	Дислокация, город	Организационные формы консультативной помощи и медицинской эвакуации
КГБУЗ «Алтайский краевой клинический центр охраны материнства и детства»	Барнаул	Центр анестезиологии и реанимации с выездными бригадами
БУЗ Орловской области «Научно-клинический многопрофильный центр медицинской помощи матерям и детям имени З.И. Круглой»	Орел	Отделение экстренной консультативной скорой медицинской помощи
КГБУЗ «Красноярский краевой клинический центр охраны материнства и детства»	Красноярск	Реанимационно-консультативный центр с выездной реанимационной бригадой
ГБУЗ «Магаданский областной Центр охраны материнства и детства»	Магадан	Выездная бригада специалистов
ГБУЗ «Республиканский детский клинический многопрофильный центр» Минздрава Кабардино-Балкарской Республики	Нальчик	Выездная реанимационная детская бригада
БУ Республики Калмыкия «Республиканский детский медицинский центр имени Манджиевой Валентины Джаловны»	Элиста	Реанимационно-консультативный блок с врачебными анестезиолого-реанимационными бригадами

 

Представленные в табл. 2 данные наглядно иллюстрируют парадоксальное положение, при котором лечебные медицинские организации со сходными наименованиями и общим функциональным назначением к реализации повседневных однородных задач привлекают сотрудников подразделений, столь различающихся по своему названию. С учетом данных, представленных в табл. 1–3, в отечественной практике здравоохранения используется более 10 наименований подразделений, имеющих общее функциональное предназначение.

Таким образом, все вышеизложенное свидетельствует, что в стране отсутствует единый (унифицированный) подход к организации и оказанию консультативной помощи, в том числе дистанционной, и медицинской эвакуации детей, как в части терминологии, так и содержания по объему и характеру помощи, а также структурам и процессам, используемым для обеспечения обсуждаемого функционала. Представленное многообразие, что корректнее трактовать как отсутствие необходимого единообразия, форм организации экстренной консультативной помощи детям — следствие дефицита нормативно-правовой документации, регулирующей деятельность областных, краевых, республиканских, окружных детских больниц и иных педиатрических медицинских организаций субъектов Российской Федерации.

Настоятельная необходимость унификации терминологии и методологии организации и оказания консультативной помощи детям, в том числе дистанционной, и их медицинской эвакуации на государственном уровне определяется принципиальным условием стандартизации гарантированной специализированной медицинской помощи вне зависимости от места жительства детей. Проблемы преемственности медицинской помощи диктуют также необходимость унификации финансового, кадрового и материально-технического обеспечения соответствующих структур детских больниц (центров) субъектов России. Данные разделы представлены в межведомственных методических рекомендациях «Организация работы отделения экстренной и планово-консультативной медицинской помощи территориальных центров медицины катастроф» [15], утвержденных заместителем министра здравоохранения Российской Федерации А.И. Вялковым 23.12.1999 и согласованных первым заместителем директора Федеральной службы воздушного транспорта России А.К. Бондаревым 15.12.1999. Близкие в содержательном аспекте методические рекомендации «Организация оказания экстренной консультативной медицинской помощи и проведения медицинской эвакуации» разработаны коллективом авторов Всероссийского центра медицины катастроф «Защита» в 2015 г. и утверждены Главным внештатным специалистом по медицине катастроф Минздрава России, академиком РАН, профессором С.Ф. Гончаровым [16].

В соответствии со сложившейся практикой в сфере здравоохранения, задачи нормативного обеспечения регулируются положениями об однородной группе медицинских организаций в структуре ведомственных приказов. В частности, в 1995 г. утверждено Положение о республиканской (краевой, областной, окружной) больнице², в соответствии с которым структурным подразделением больницы является отделение экстренной и планово-консультативной помощи. Действие данного документа распространяется и на педиатрическое звено территориального здравоохранения в соответствии с примечанием к разделу 1 Положения: «При наличии в территории самостоятельной детской республиканской (краевой, областной, окружной) больницы ее деятельность организуется в соответствии с основными направлениями настоящего Положения».

В соответствии с п. 3.1 Положения о республиканской (краевой, областной, окружной) больнице, указанные медицинские организации, независимо от численности населения административной территории и коечной мощности, должны иметь определенный перечень структурных подразделений, включая отделение экстренной и планово-консультативной помощи. Данное отделение (п. 4.5) «предназначено для обеспечения по заявкам органов и учреждений здравоохранения квалифицированной экстренной и планово-консультативной медицинской помощи с использованием средств санитарной авиации или наземного санитарного транспорта, эвакуации больных и пострадавших в учреждения здравоохранения в соответствии с медицинскими показаниями, а также транспортировки консультантов и медицинских грузов, необходимых для спасения жизни больных». Наличие отделения экстренной и планово-консультативной помощи корреспондирует с п. 1.7 Положения, в соответствии с которым «на базе больницы могут быть организованы межтерриториальные специализированные медицинские центры». Реализация концепции межрегиональных (межтерриториальных) центров (МРЦ) специализированной хирургической помощи детям на базе многопрофильных детских больниц субъектов России предполагает наличие внутренних функциональных связей с подразделениями консультативной помощи, в том числе дистанционной, и медицинской эвакуации [17].

В предыдущем Положении о детской областной (краевой, республиканской) больнице 1985 г.³, отмененном в 2020 г.⁴, среди функций данных медицинских организаций было предписано:

• оказание неотложной медицинской помощи при острых и внезапных состояниях, вне зависимости от места жительства и возраста обратившихся;
• организация и оказание (совместно с отделением плановой и экстренной консультативной помощи областной больницы для взрослых) квалифицированной экстренной медицинской помощи детям, а также проведение выездных или заочных консультаций с привлечением квалифицированных врачей — специалистов лечебно-профилактических учреждений области (края, республики), работников медицинских и научно-исследовательских институтов.

При этом в п. 6 среди подразделений и служб, которые должны присутствовать в структуре областной (краевой, республиканской) больницы, отсутствует указание на отделение, выполняющее функции оказания медицинской помощи детям в экстренной и неотложной формах вне зависимости от места жительства.

В наиболее современном (2022 г.) Типовом положении о краевой (республиканской, областной, окружной) больнице среди структурных подразделений рекомендуется «предусмотреть отделение экстренной и планово-консультативной помощи, включая дистанционный консультативный центр анестезиологии-реаниматологии». При этом в типовом положении нет упоминания о детских больницах соответствующего уровня⁵. Кроме того, данным приказом Минздрава России не было отменено предыдущее Положение от 13 января 1995 г. № 6, в котором упоминались детские больницы. Таким образом, руководители ОКРОДБ оказываются в ситуации правовой двусмысленности, которая может быть преодолена созданием отдельного типового положения о детской краевой (республиканской, областной, окружной) больнице.

Наименование «отделение экстренной и планово-консультативной помощи» вряд ли можно назвать удачным. С одной стороны, неоправданно выделяются две формы оказания помощи — экстренная и плановая, и упускается неотложная (в трактовке статьи 32 федерального закона № 323-ФЗ⁶), с другой, порождаются непроизносимые аббревиатуры Д(П)ОЭПКМП — детское (педиатрическое) отделение экстренной и плановой консультативной медицинской помощи [18]. Этот момент был учтен при создании письма Минздрава России от 16.07.1991 № 22-01-756 «Положение об областном консультативном педиатрическом центре (РКЦ) областной (краевой, республиканской) детской больницы» [19].

Возможно, именно из-за неудачной аббревиатуры в обиходе отделения ЭКМП именуются медиками устаревшим названием «санитарная авиация», «санавиация» хотя понятие «станция санитарной авиации» было отменено более 60 лет назад⁷.

При конструктивно-критическом рассмотрении словосочетания «консультативная медицинская помощь» следует учитывать, что в тексте федерального закона № 323-ФЗ⁸ данное понятие отсутствует. С позиций обсуждаемого функционала, при дистанционном взаимодействии консультации оказываются коллегам по принципу врач–врач, а консультирование врач–пациент в трактовке Порядка организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий⁹ не предусматривается.

Возможное сохранение привычной аббревиатуры РКЦ с расшифровкой «Региональный консультационный центр», с одной стороны, противоречит современному использованию понятия «центр» как объединению нескольких отделений (например, центр анестезиологии-реаниматологии, региональный сосудистый центр), а с другой— из названия отделения исключается ощущение направленности на экстренную форму помощи и возможности проведения выездных форм работы, в том числе медицинской эвакуации.

В отношении возможности произнести вслух аббревиатуру (для чего нужно чередование согласных и гласных звуков) более удачным представляется вариант c упоминанием ключевого функционала отделений — консультирование, организация наблюдения, санитарной авиации и медицинской эвакуации — КОНСАМЭ. Альтернативным вариантом наименования, корректным с позиции современного правового поля и близким к существующим нормативным актам и традициям, было бы наименование отделения «экстренной консультативной помощи и медицинской эвакуации» (ЭКП и МЭ). Характеристику «экстренной», по-видимому, следует сохранить как «красный код», не позволяющий снижать уровень реагирования на опасность. Вопрос выведения отделения ЭКП и МЭ в отдельное подразделение важен также с точки зрения обозначения ключевых показателей его эффективности и возможности привлечения к штатной выездной работе сотрудников различных специальностей, а не только анестезиологов-реаниматологов, как предполагает установленное порядками оказания медицинской помощи штатное расписание отделений реанимации и интенсивной терапии новорожденных (ОРИТН) или центров анестезиологии-реанимации (ЦАР). Вопросы ЭКП и МЭ детей отражены в целом ряде порядков оказания медицинской помощи, которые в соответствии с законом обязательны для исполнения медицинскими организациями. При этом в документах существуют внутренние терминологические противоречия между действующими порядками оказания медицинской помощи по разным профилям (табл. 3).

 

Таблица 3. Наименование структурно-функциональных единиц медицинской организации, осуществляющих консультативную помощь и медицинскую эвакуацию детей в соответствии с порядками оказания медицинской помощи

Table 3. Names of medical service divisions in medical institutions providing consultation assistance and medical evacuation for children in accordance with medical care regulations

Профиль (вид) медицинской помощи	Наименование структурно-функциональной единицы
Анестезиология и реаниматология детям12	Выездная бригада анестезиологии-реанимации центра анестезиологии-реанимации
Неонатология13	Реанимационно-консультативный блок с выездными реанимационными бригадами отделения реанимации и интенсивной терапии для новорожденных
Акушерство и гинекология14	Неонатальный дистанционный консультативный центр. Неонатологический дистанционный консультативный центр с выездными педиатрическими бригадами скорой медицинской помощи анестезиологии-реанимации. Региональный дистанционный консультативный реанимационный неонатологический центр. Выездная педиатрическая бригада скорой медицинской помощи анестезиологии-реанимации
Скорая, в том числе скорая специализированная15	Специализированная выездная бригада скорой медицинской помощи анестезиологии-реанимации, в том числе педиатрическая

 

Таким образом, в действующих порядках оказания медицинской помощи отсутствует единообразие в части наименования структурно-функциональных единиц медицинской организации, осуществляющих консультативную помощь и медицинскую эвакуацию детей, что отражает отсутствие общего представления даже на уровне федерального органа исполнительной власти, отвечающего за нормативно-правовое регулирование в здравоохранении.

Порядком оказания медицинской помощи детям по профилю «анестезиология-реаниматология»¹⁰ предусмотрена организация в детской больнице центра анестезиологии и реанимации (ЦАР), который может быть сформирован при наличии в медицинской организации нескольких отделений реанимации и анестезиологии. Данная организационная форма — удел крупных детских больниц (РДКБ Республики Дагестан, Алтайский краевой клинический центр охраны материнства и детства, РДКБ Республики Удмуртия, ДРКБ Республики Татарстан, Ростовская ОДКБ, Воронежская ОДКБ № 1). В соответствии с порядком, «ЦАР при необходимости осуществляет консультативную и эвакуационную помощь, имеет одну или несколько выездных бригад». Неясно, что подразумевали авторы документа под понятием «эвакуационная помощь». В штате ЦАР предусмотрены ставки врача анестезиолога-реаниматолога, фельдшера, санитара, водителя. Выездные бригады в своем штате имеют специалистов врачей только одной специальности — анестезиологии-реаниматологии. Предусмотрен стандарт оснащения ЦАР.

Следует отметить, что в п. 14 Приложения № 19 Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология»¹¹ указано, что в структуре перинатального центра дополнительно может быть предусмотрен неонатологический дистанционный консультативный центр, в том числе с выездными педиатрическими бригадами скорой медицинской помощи анестезиологии-реанимации.

В других порядках оказания помощи, в частности педиатрической¹² и по детской хирургии¹³, вопросы медицинской эвакуации отнесены к задачам бригад скорой медицинской помощи, а иные функции, ранее связанные с РКЦ (дистанционное и выездное консультирование и динамическое наблюдение за пациентами в территориально удаленной организации, «угрозометрия») не предусмотрены. Необходимо указать, что федеральный закон (статья 35 № 323-ФЗ¹⁴), относит «медицинскую эвакуацию» исключительно к функции скорой медицинской помощи, что требует от медицинской организации, оказывающей данную услугу, оформления лицензии на соответствующий вид деятельности и соблюдения порядка оказания помощи¹⁵.

Кроме того, законодатель не определил понятие «медицинская транспортировка», а нормативно утвержденное понятие «медицинская эвакуация» описывает лишь часть возникающих задач по транспортировке пациентов [20]. Вместе с тем термины «транспортировка» и «транспортабельность» активно применяются в практической работе. Хотя объективизация определения тяжести состояния пациента и его транспортабельности достаточно затруднительна, так как зависит от многих факторов: целей транспортировки, состояния пациента, заболевания и преморбидного фона, расстояния, видов транспорта, продолжительности, уровня оснащения и подготовки эвакуационной бригады, опыта медицинских работников и иных факторов [21–25].

Отсутствие единой нормативно-правовой базы в сочетании с междисциплинарными проблемами общих и педиатрических врачебных специальностей и медико-географическими особенностями страны входит в триаду причин, обусловливающих сложность медицинской эвакуации детей [26].

Несмотря на высокую зарегулированность системы медицинской помощи, дефицит нормативно-правового обеспечения приводит к «серым зонам» неопределенности и противоречий, которые медицинским специалистам приходится разрешать в «ручном» режиме, в том числе за счет личных контактов и неформальных решений. Это оказывает значительное влияние на клинические и организационные решения относительно лечения и маршрутизации пациента [27]. Отсутствие адекватной нормативной базы также создает юридические риски для медицинских работников, прежде всего, сотрудников выездных бригад [28].

Создание и сохранение в структуре ОКРОДБ реанимационно-консультативных центров в их многообразных формах — исключительная заслуга главных врачей, ибо в существующих директивах Минздрава России подразделения РКЦ нет.

Дискуссионными остаются вопросы: как главные врачи ОКРОДБ обеспечивают сохранение важнейших и ресурсоемких функций (диспетчеризация обращений, консультирование, в том числе дистанционное, организация мониторинга тяжести состояния пациента в других лечебных учреждениях, медицинская эвакуация) головной в регионе медицинской организации? За счет какого канала финансирования? Выборочные данные о финансировании подразделений реанимационно-консультативного профиля свидетельствуют о вариативности: в Пермской КДКБ финансирование смешанное (бюджетно-страховое), в Волгоградской ОДКБ — бюджетное, в РДКБ Республики Удмуртия центр анестезиологии-реанимации содержится на средства обязательного медицинского страхования (ОМС).

Существенное разнообразие характеризует модели штатного расписания подразделений, обеспечивающих экстренную консультативную помощь и медицинскую эвакуацию. В 24 детских больницах в штат включены только врачи анестезиологи-реаниматологи и медицинские сестры-анестезисты. В 19 детских больницах кроме анестезиологов-реаниматологов привлечены иные специалисты — детские хирурги, нейрохирурги, ортопеды-травматологи, инфекционисты, неврологи, оториноларингологи, кардиологи, неонатологи и др. Практика многопрофильной экстренной консультативной помощи детям в структуре данных подразделений доступна в наиболее крупных многопрофильных детских больницах: РДКБ Республики Башкортостан, Краснодарской КДКБ, Нижегородской ОДКБ, ДРКБ Республики Татарстан, Ростовской ОДКБ.

Развитие телемедицинских технологий, бесспорно, отразилось на всех процессах, связанных с экстренной консультативной помощью детям, которые при определенных обстоятельствах могут сократить объем выездной работы. Вместе с тем, у авторов отсутствует объективная информация о результатах (эффективности) работы региональных систем здравоохранения, в которых экстренная консультативная помощь детских больниц субъектов ограничена телемедицинским форматом — Костромская ОДБ и РДКБ Республики Бурятия.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В отечественной доктрине обеспечения качества и доступности специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи детям различных регионов страны особое место занимают консультирование и динамическое наблюдение (мониторинг) пациентов в критических состояниях, в том числе дистанционные, прогнозирование рисков развития осложнений, своевременное обоснование показаний и проведение медицинской эвакуации больных и пораженных пациентов в ведущие многопрофильные лечебные медицинские организации субъектов России.

Актуален вопрос унификации (в том числе терминологической) структур, которые, по сути, занимаются единообразной деятельностью — реанимационно-консультативных центров и отделений экстренной и планово-консультативной медицинской помощи, медицинской эвакуации. С учетом представленных неоднозначных, а нередко противоречивых, формулировок в действующей нормативно-правовой базе, представляется целесообразным использовать дефиниции, установленные в методических рекомендациях «Организация оказания экстренной консультативной медицинской помощи и проведения медицинской эвакуации», где педиатрические отделения ЭКМП и МЭ рассматриваются как самостоятельные структурно-функциональные единицы в составе различных медицинских организаций. Более того, авторы указанных рекомендаций рассматривают возможность привлечения к деятельности отделений ЭКМП специалистов выездных бригад перинатальных центров, РКЦ и т. д. [16]. В части штатных нормативов отделений ЭКМП рекомендации предписывают органам управления здравоохранением субъекта установить контрольные цифры в зависимости от демографических, медико-тактических, географических особенностей региона.

Очевидной представляется необходимость совмещения в структуре многопрофильных детских больниц субъектов России МРЦ и отделений ЭКП и МЭ, что должно обеспечить функциональную синергию, организационно-кадровую эффективность и финансовую целесообразность. Данные рекомендации, безусловно, должны быть распространены на педиатрические центры, организованные на базе областных, краевых, республиканских, окружных детских больниц, выполняющих аналогичные функциональные задачи.

При организации межрегиональной медицинской эвакуации пациента необходимо взаимодействие представителей многих организаций: отдающего и принимающего стационаров, проводящей медицинскую эвакуацию бригады, провожающей и встречающей бригад СМП, одной или нескольких авиакомпаний, хендлинговых компаний, служб аэропортов и т. п. Поэтому «традиционный» функционал ЭКП и МЭ при МРЦ должен быть дополнен планированием логистики медицинской эвакуации — расчетом маршрута и ресурсов для безопасного перемещения пациента эвакуационной бригадой несколькими видами транспорта с учетом пересадок и возможных задержек, а также координацией действий сторон, включенных в обеспечение транспортировки. Этот затратный по времени комплекс мероприятий, требующий опыта и квалификации, во многом определяет успех межрегиональной медицинской эвакуации ребенка.

С учетом преобразований в социальной и медицинской сферах страны за последние 40 лет, безнадежно устарел Приказ Минздрава СССР «Об утверждении положения о детской областной (краевой, республиканской) больнице». В ожидании актуализации данного документа излишне постулировать, что согласно Люблянской хартии по улучшению здравоохранения, принятой на совещании стран Всемирной организации здравоохранения, «любая реформа здравоохранения должна быть нацелена на непрерывное улучшение качества медицинской помощи, а также на повышение ее эффективности и включать четко разработанную стратегию достижения этой цели» [29].

Понятие «реанимационно-консультативный центр» не представляется архаичным, но в современных реалиях трансформировался в символ, утверждающий необходимость ликвидации социальной несправедливости в предоставлении гарантированной специализированной медицинской помощи детям независимо от места проживания, социального статуса и материального благополучия семьи больного ребенка.

Идеология и организационные принципы работы, заложенные в систему РКЦ, безусловно, востребованы и эффективны в современных условиях этапной медицинской помощи детям. Представляется целесообразным выделение в составе многопрофильных детских больниц (центров) субъектов России структурных подразделений — отделений ЭКП и МЭ — для приоритизации ключевого функционала с созданием действующих центров компетенций. Основополагающим условием формирования выделенных отделений является гармонизация нормативно-правовой базы.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. Н.Н. Ваганов — разработка концепции исследования, сбор и анализ данных отчетов, написание первичного варианта текста; В.М. Розинов — анализ данных, написание и редактирование текста; С.Г. Суворов — подбор и обработка литературы, написание и редактирование текста. Авторы одобрили версию для публикации, а также согласились нести ответственность за все аспекты работы, гарантируя надлежащее рассмотрение и решение вопросов, связанных с точностью и добросовестностью любой ее части.

Этическая экспертиза. Не применимо.

Источники финансирования. Отсутствуют.

Раскрытие интересов. Авторы заявляют об отсутствии отношений, деятельности и интересов за последние три года, связанных с третьими лицами (коммерческими и некоммерческими), интересы которых могут быть затронуты содержанием статьи.

Генеративный искусственный интеллект. При создании настоящей статьи технологии генеративного искусственного интеллекта не использовали.

ADDITIONAL INFO

Authors’ contribution. N.N. Vaganov, development of the research concept, collecting and analyzing of report data, writing the primary version of the text; V.M. Rozinov, data analysis, writing and editing of text; S.G. Suvorov, selection and processing of literature, writing and editing of text. The authors have approved the version for publication and have also agreed to be responsible for all aspects of the work, ensuring that issues relating to the accuracy and integrity of any part of it are properly considered and addressed.

Ethics approval. Not applicable.

Funding sources. No funding.

Disclosure of interests. The authors have no relationships, activities or interests for the last three years related with for-profit or not-for-profit third parties whose interests may be affected by the content of the article.

Generative AI. Generative AI technologies were not used for this article creation.

 

¹ Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 12 ноября 2012 г. № 909н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям по профилю “анестезиология и реаниматология”» (с изменениями на 9 июля 2013 г.).

² Приказ Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации от 13 января 1995 г. № 6 «Об утверждении Положения о республиканской (краевой, областной, окружной) больнице и о медицинском диагностическом центре» (с изменениями на 14 ноября 1997 г.).

³ Приказ Министерства здравоохранения СССР от 3 января 1985 г. № 5 «Об утверждении Положения о детской областной (краевой, республиканской) больнице».

⁴ Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24 августа 2020 г. № 889 «О признании не действующими на территории Российской Федерации отдельных актов СССР и утратившими силу отдельных актов РСФСР».

⁵ Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21 января 2022 г. № 19н «Об утверждении Типового положения о краевой (республиканской, областной, окружной) больнице».

⁶ Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (с изменениями на 26 сентября 2024 г.).

⁷ Приказ Министерства здравоохранения СССР от 31 июля 1963 г. № 395 «О состоянии и мерах по дальнейшему улучшению стационарного обслуживания населения СССР».

⁸ Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ.

⁹ Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30 ноября 2017 г. № 965н «Об утверждении порядка организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий».

¹⁰ Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 12 ноября 2012 г. № 909н.

¹¹ Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 октября 2020 г. № 1130н

¹² Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 16 апреля 2012 года № 366н «Об утверждении Порядка оказания педиатрической помощи» (с изменениями на 21 февраля 2020 г.).

¹³ Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 31 октября 2012 г. N 562н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "детская хирургия"».

¹⁴ Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ.

¹⁵ Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 октября 2020 г. № 1130н.

Об авторах

Николай Николаевич Ваганов

Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования; Ассоциация детских больниц

Email: nnvaganov@yandex.ru
ORCID iD: 0009-0002-4063-9362
SPIN-код: 3875-5040

д-р мед. наук, профессор

Россия, Москва; Москва

Владимир Михайлович Розинов

Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова

Email: rozinov@inbox.ru
ORCID iD: 0000-0002-9491-967X
SPIN-код: 2770-3752

д-р мед. наук, профессор

Россия, Москва

Сергей Германович Суворов

Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова

Автор, ответственный за переписку.
Email: suvorowww@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-8286-3541
SPIN-код: 5438-1302

канд. мед. наук

Россия, Москва

Список литературы

Дополнительные файлы