Предоперационное голодание при плановых хирургических вмешательствах у детей

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ

Отказ от пищи и воды перед операцией и анестезией является традиционной многолетней практикой в плановой хирургии, целью которой служит снижение риска аспирации желудочного содержимого путем минимизации остаточного объема желудка и исключения из него остатков твердой пищи. Все препараты, используемые для седации и анестезии, как у взрослых, так и у детей, угнетают защитные рефлексы дыхательных путей, поэтому риск попадания желудочного содержимого в легкие путем регургитации достаточно высок [1–5]. К счастью, частота аспирационного синдрома во время анестезии у детей невелика и, по данным разных авторов, колеблется в диапазоне от 0,007 до 0,18 % [6]. Однако с целью обеспечения безопасности пациентов, голодание перед плановой операцией является обязательным компонентом подготовки к хирургическому вмешательству [7].

Цель исследования состоит в анализе современных публикаций, посвященных проблеме предоперационного голодания в плановой хирургии у детей и его влиянию на течение периоперационного периода.

В анализ включено 70 публикаций, входящих в реферативные базы данных PubMed и eLibrary за период с 2017 по 2023 г. Поиск осуществляли с использованием ключевых слов: «предоперационное голодание», «анестезия», «гипогликемия», «кетоацидоз», «дегидратация», «педиатрия», «плановая хирургия», «исход», «preoperative fasting», «anesthesia», «hypoglycemia», «ketoacidosis», «dehydration», «pediatrics», «elective surgery», «outcome». Для анализа использовали статьи, посвященные влиянию предоперационного голодания на показатели сердечно-сосудистой системы, водного и углеводного обменов, оценено течение периоперационного периода в зависимости от длительности отказа от твердой пищи и жидкости перед операцией. После первичного изучения абстрактов из обзора было исключено 20 публикаций, содержание и выводы в которых не соответствовали цели настоявшего исследования и не имели практического значения.

ЭВОЛЮЦИЯ КОНЦЕПЦИИ ПРЕДОПЕРАЦИОННОГО ГОЛОДАНИЯ

В первом руководстве J. Robinson по анестезии, опубликованном в 1847 г., через год после демонстрации У. Мортоном эфирного наркоза, о голодании не упоминалось вообще. Но в этом же году J. Snow указывает, что полноценный прием пищи затрудняет ингаляцию эфира, при этом может возникнуть рвота. С целью ее профилактики он предлагает употреблять лишь небольшое количество пищи за 2–4 ч до наркоза. J. Snow развивает идею отказа от еды в своей книге 1858 г. о хлороформе, где он указывает на опасность рвоты при полном желудке и считает лучшим временем для операции под хлороформом, примерно то, когда у пациента возникнет желание очередного приема пищи [8].

В 1862 г. в Эдинбурге было представлено сообщение о «новой причине смерти под хлороформом», где разбирался случай летального исхода у солдата с огнестрельным ранением бедра, у которого во время операции возникла рвота. Вскоре после этого он умер, а на аутопсии обнаружили, что трахея заполнена рвотными массами.

В 1883 г. британский хирург J. Lister впервые опубликовал рекомендации по голоданию, в которых продемонстрировал различие между приемом пищи и прозрачных жидкостей, подчеркнув, что, хотя употребления твердой пищи следует избегать, перед введением хлороформа будет очень полезно дать пациенту чашку чая или говяжьего бульона примерно за 2 ч до операции.

Первым, кто указал на то, что нет необходимости воздерживаться от приема пищи 12–18 ч, был J.T. Gwathmey, который уже в 1914 г. призывал отказываться от приема пищи только за 2–3 ч до операции.

В отличие от других врачей, которые рекомендовали голодать с полуночи, он был единственным автором, упоминавшим о таком коротком периоде голодания до 1980-х годов, когда время голодания, рекомендованное им, было продемонстрировано в ряде клинических исследований.

В 1970 г. D.D. Cohen и G.B. Dillon рекомендовали амбулаторным пациентам: «Не есть и не пить ничего после полуночи в ночь перед операцией. Не пейте ничего утром, никакого кофе, ни фруктового сока, ни воды. Будьте особенно внимательны, если пациент — ребенок. Крайне опасно проводить анестезию и операцию с полным желудком».

Подразумевалось, что любой объем пищи, полученной до операции, остается в желудке на неопределенное время. Заслуживает внимания, что в инструкциях для младенцев и детей указано, что твердую пищу или молоко не следует давать за 6 ч до операции, однако прозрачными подслащенными жидкостями ребенка можно поить за 2 ч до анестезии.

В 1960-е годы ситуация в практической анестезиологии сложилась так, что существовавшие ранее указания на различие между жидкостями и твердой пищей были проигнорированы. Это было связано с тем, что в 1946 г. акушером из Нью-Йорка C.L. Mendelson были описаны 66 случаев аспирации желудочного содержимого во время общей анестезии. Он считал, что поскольку опорожнение желудка во время родов задерживается, риск аспирации можно уменьшить путем поощрения принципа «ничего через рот», более широкого использования местной анестезии, опорожнения желудка и ощелачивания его содержимого перед общей анестезией.

В 1951 г. H.J.V. Morton и W.D. Wylie обобщили основные положения, высказанные Ассоциацией анестезиологов Великобритании и анестезиологов Великобритании и Ирландии за 1950–1951 гг. по результатам расследования 43 смертей, вызванных срыгиванием или рвотой. Большинство смертей произошло в случаях «полного желудка» или «высокого риска аспирации». По всей видимости, именно работы C.L. Mendelson, а также H.J.V. Morton и W.D. Wylie послужили основанием для введения ограничений по приему пищи и жидкости перед операцией.

Понимание о различиях твердой пищи и жидкостей было утрачено в 1960-х годах, когда в большинстве учреждений для пациентов, готовящихся к плановым операциям, был принят принцип «не есть с полуночи». Режим был простой в соблюдении, понятный пациентам, а в случае отмены операции не возникало проблем с тем, чтобы прооперировать другого пациента раньше, чем запланировано [9].

В 1977 г. J.B. Hester и M.L. Heath во время изучения влияния 0,3 М цитрата натрия на желудочное содержимое случайно обнаружили, что голодание в течение более чем 4 ч не влияет на объем или pH желудочной жидкости при индукции анестезии. В 1983 г. M. Miller с соавторами продемонстрировали, что легкий завтрак за 4 ч до операции не оказывает существенного влияния на средний объем или рН по сравнению с ночным голоданием, хотя твердые частицы присутствовали у одного пациента. Если 4-часовое голодание было безопасным при приеме легкого завтрака, то вполне вероятно, что более короткий интервал будет безопасным и для прозрачной жидкости.

В 1987 г. Канадское общество анестезиологов представило первые рекомендации по предоперационному голоданию [10]. В последующие годы появились аналогичные протоколы европейского и американского обществ анестезиологов-реаниматологов, других стран мира.

ПОСЛЕДСТВИЯ ДЛИТЕЛЬНОГО ОТКАЗА ОТ УПОТРЕБЛЕНИЯ ПИЩИ И ЖИДКОСТИ В ПРЕДОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

К последствиям длительного предоперационного голодания, оказывающим негативное влияние на течение периоперационного периода, относятся чувства голода и жажды, беспокойство, головокружение, головная боль, послеоперационный делирий, тошнота и рвота после операции, гипогликемия, дегидратация, электролитный дисбаланс, а также инсулинорезистентность [11, 12]. Вероятность развития гипогликемии и кетоза при голодании перед операцией у детей несколько выше, чем у взрослых, поскольку у них запасы гликогена в печени и мышцах относительно невелики, а механизмы регуляции углеводного обмена функционально незрелы, хотя в реальности она встречается относительно редко [11].

В условиях стресса, на фоне увеличения концентрации глюкагона в крови, активизируются процессы гликогенолиза, глюконеогенеза и β-окисления жирных кислот, что, чаще всего, приводит к увеличению концентрации глюкозы и кетоновых тел в крови [13].

У здоровых взрослых, подростков и детей старшего возраста кетоз обычно возникает примерно через 12–18 ч голодания. В указанных возрастных группах концентрация β-гидроксибутирата после 12–18-часового голодания составляет примерно 1 ммоль/л. Временной интервал короче 12–18 ч, а уровень β-гидроксибутирата выше у новорожденных и детей раннего возраста, поскольку запасы гликогена у них относительно невелики [14].

Относительная инсулинорезистентность миоцитов и адипоцитов гарантирует, что ограниченные запасы глюкозы будут зарезервированы для мозга [15]. Голодание является наиболее признанной причиной эу- или гипогликемического кетоза и кетоацидоза [16, 17].

Артериальная гипотензия и гипогликемия далеко не всегда возникают у детей, длительно не получающих пищу и жидкости, однако вероятность развития кетоза при предоперационном голодании достаточно высока.

L. Vetter и соавт. [18], обследовав 427 детей с длительностью анестезии менее часа и отказом от твердой пищи, молока и прозрачных жидкостей в течение 14,2 ± 3,6, 7,2 ± 3,5 и 5,0 ± 4,8 ч соответственно, выявили гипогликемию (уровень глюкозы в крови менее 3,0 ммоль/л) только в 0,3 % случаев. Артериальная гипотензия во время операции зарегистрирована только в 0,7 % случаев, в то время как кетоз (кетоновые тела ≥0,6 ммоль/л) — в 21,9 % случаев. Кетоз чаще всего возникал у детей раннего возраста (p < 0,001) и при более длительном времени отказа от твердой пищи или молока (p = 0,021), но не прозрачных жидкостей (p = 0,69) [18].

Увеличение продолжительности предоперационного голодания может стать фактором риска возникновения послеоперационного делирия у детей, подвергшихся различным процедурам, под общей анестезией [19, 20].

Связь между длительностью предоперационного голодания и артериальной гипотензией у детей раннего возраста при галотановой анестезии была продемонстрирована R.H. Friesen и соавт. [21]. У детей первых 6 мес. жизни снижение систолического артериального давления (САД) и среднего артериального давления (СрАД) было более выраженным при длительности голодания 8–12 ч по сравнению с пациентами, которые не получали пищу в течение 4 ч (САД 51 мм рт. ст. против 31 мм рт. ст., СрАД 48 мм рт. ст. против 32 мм рт. ст.; p < 0,05). У детей старшего возраста статистически значимых различий не было [21].

N. Dennhardt и соавт. [22] провели клиническое обсервационное когортное исследование 100 детей в возрасте 0–36 мес, с целью оценки влияния оптимизированного протокола предоперационного голодания на показатели метаболизма, кислотно-основного состояния и СрАД во время индукции анестезии у детей. В зависимости от длительности предоперационного голодания дети были разделены на II группы. В I группу вошли дети, у которых время отказа от твердой пищи составило 6 и 4 ч — для грудного молока и молочных смесей, и 2 ч — для прозрачных жидкостей (яблочный сок или чай с сахаром) до индукции анестезии. Во второй группе эти рекомендации строго не выполнялись, при этом среднее время отказа от еды составило 6,0 ± 1,9 ч против 8,5 ± 3,5 ч (p < 0,001), дети этой группы чаще получали молоко после полуночи (92 % против 78 %) и чаще пили прозрачную жидкость за 2 ч до анестезии (68 % против 22 %). Содержание кетоновых тел и частота артериальной гипотензии в этой группе были статистически значимо ниже, а СрАД после индукции — статистически значимо выше по сравнению с детьми первой группы. Концентрация глюкозы, лактата, бикарбоната, избыток оснований и анионный дефицит значимо не различались. Авторы делают вывод, что оптимизированное время предоперационного голодания улучшает показатели гемодинамики и метаболизма во время индукции анестезии у детей младше трех лет [22].

A.F. Simpao и соавт. [23] с целью выявления связи между продолжительностью отказа от приема прозрачных жидкостей и снижением АД после индукции анестезии провели ретроспективное когортное исследование 15 543 детей без предварительного венозного доступа, которым были выполнены плановые операции. Об артериальной гипотензии говорили, если CАД было ниже второго стандартного отклонения от среднего значения (приблизительно 2,5-й процентиль) для референтных значений в зависимости от пола и возраста. Параметры измеряли и оценивали на двух этапах: этап 1 — от поступления пациента в операционную до окончания индукции анестезии, этап 2 — время подготовки операционного поля, до разреза.

Длительность голодания от 4 до 8 ч и более 12 ч была связана с увеличением риска снижения САД по сравнению с группой, у которой период голода не превышал 4 ч, тогда как увеличение шансов артериальной гипотензии при голодании в течение 8–12 ч было несущественным. Авторы делают вывод, что длительность голодания для прозрачных жидкостей у детей связана с повышенным риском снижения АД не сразу после индукции в анестезию, а непосредственно перед началом хирургического вмешательства, хотя эта связь не является линейной [23].

В комментарии на представленную статью L. Vutskits и A. Davidson указывают, что одна из ценных находок авторов — отсутствие связи между артериальной гипотензией во время индукции анестезии и временем предоперационного голодания. Особого внимания заслуживает то, что артериальная гипотония выявлена во время подготовки операционного поля, при этом отмечено наличие связи с более длительным периодом голодания [24].

В доступной литературе нам удалось найти только одно исследование, оценивающее длительность предоперационного голодания на развитие обезвоживания у детей. K. Himanshu и соавт. [25] исследовали 100 детей до 14 лет перед плановой операцией, функциональное состояние которых соответствовало I и II классу по ASA. Для оценки степени гидратации матерей просили провести указательным пальцем по языку своего ребенка, который затем прижимался к фильтровальной бумаге. Оценку степени выраженности дегидратации проводили по балльной системе: 5 баллов — почти полный отпечаток пальца; 3 — половина отпечатка и 1 — без отпечатка. Предоперационное время отказа от твердой пищи находилось в диапазоне от 4 до 16 ч, среднее время составило 11,25 ± 3,5 ч. Продолжительность отказа от жидкости составляло от 2 до 16 ч, среднее значение составило 9,25 ± 4,25 ч. Инфузионную терапию никому не проводили. На основании проведенного исследования клинические признаки обезвоживания в виде сухости языка были отмечены у 40 % детей [25].

СОВРЕМЕННЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРЕДОПЕРАЦИОННОМУ ГОЛОДАНИЮ

В 2009 г. был опубликован первый Кокрейновский обзор, продемонстрировавший, что у детей, с отсутствием риска аспирации/регургитации, которым разрешалось пить жидкость в течение 120 мин до операции, не наблюдалось увеличения объема желудка или более низких значений pH желудка, чем у тех, кто голодал. Дети, которым разрешали пить жидкость, меньше испытывали жажду и голод, лучше себя вели и чувствовали себя более комфортно, чем те, кто голодал. Прозрачные жидкости перед операцией не приводили к клинически важным различиям в объеме желудка или pH у детей [26]. К сожалению, полученные результаты не стали причиной появления новых обоснованных рекомендаций по оптимизации предоперационного голодания в педиатрической анестезиологии до последних десятилетий.

В 2023 г. Американское общество анестезиологов опубликовало последние рекомендации по предоперационному голоданию для пациентов, нуждающихся в плановых хирургических вмешательствах, в которых существенное внимание уделяется приему прозрачных жидкостей на основе углеводов, с белком или без него, использованию жевательной резинки и продолжительности голоданий у детей. Рекомендуется минимальный период голодания в 2 ч для прозрачных жидкостей и 6 ч — для твердой. Кроме этого, они подтверждают предыдущее заявление ASA о том, что содержащие углеводы прозрачные жидкости (вода, черный кофе, черный чай и сок без мякоти) можно безопасно пить за 2 ч до плановой операции. Что касается использования жевательной резинки, то отсутствие убедительных доказательств ее пользы не позволяет рекомендовать ее всем пациентам, однако для личного комфорта у отдельных лиц ее использование не стоит откладывать [27].

В современных рекомендациях Европейского общества анестезиологии и интенсивной терапии (2022) и Канадского общества детской анестезии (2023) время предоперационного голодания сокращено до 1 ч для прозрачной жидкости и до 3 ч — для грудного молока, чтобы уменьшить дискомфорт пациента [28, 29].

Существуют и более лояльные рекомендации. В частности, в отделении детской анестезиологии Университетской больницы Упсалы уже более двух десятилетий применяется режим голодания «режим 6–4–0». При этом дети, готовящиеся к плановым операциям, могут пить прозрачную жидкость до момента транспортировки в операционную. Если операция планируется во второй половине дня, разрешается легкий завтрак из йогурта или каши [30].

Хотя минимальное время отказа от прозрачной жидкости в предоперационном периоде широко обсуждается, в первую очередь следует исходить из безопасности пациента. Эксперты ESPA в предоперационном периоде рекомендуют употреблять прозрачную жидкость в объеме ≤3 мл/кг на основании исследования, в котором было продемонстрировано, что остаточный объем желудка возвращается к исходному уровню через 1 ч после приема указанного объема прозрачной жидкости с сахаром [31, 32].

Несмотря на то что время отказа от твердой пищи перед операцией составляет всего лишь 6 ч, не всегда есть возможность покормить ребенка в указанный период времени в связи с ночным сном. Более того, время голодания менее продолжительно, чем физиологический сон ребенка, и до конца непонятно, что для него важнее — хороший сон или прием пищи в неудобное время. Уменьшить время отказа от любой прозрачной жидкости гораздо проще, поэтому удивительно, почему до настоящего времени рекомендация по употреблению жидкости за 1–2 ч до операции не получила широкого распространения в клинической практике.

N. Disma и соавт. в статье «Дебаты „за” и „против”: 1- или 2-часовое голодание для прозрачных жидкостей перед анестезией у детей» призывают к сокращению минимального времени голодания с 2 до 1 ч, что, по их мнению, может снизить частоту длительного голодания и принести значительную пользу детям без увеличения рисков [33].

P. Hajian и соавт. [34] исследовали 50 детей от 3 до 12 лет. Средний возраст составил 6,63 ± 1,85 года. Время последнего приема твердой и жидкой пищи фиксировали на основе опроса родителей. Первое исследование концентрации глюкозы в крови проводили в операционной, а второе — через 20 мин после индукции анестезии. САД и СрАД, а также частоту сердечных сокращений регистрировали перед индукцией анестезии и через 20 мин операции.

Продолжительность голодания при употреблении жидкости и твердой пищи составила 9,32 ± 3,05 и 13,44 ± 3,0 ч соответственно. Средний уровень глюкозы в крови через 20 мин после операции составил 5,61 ± 5,1 ммоль/л, что значительно превышало исходные показатели (4,87 ± 0,66 ммоль/л) и определялось как статистически значимое. Уровень глюкозы в крови в зависимости от длительности отказа от твердой пищи и жидкости не имел значимых различий.

Никакой значимой корреляционной зависимости между уровнем глюкозы в крови на этапе индукции анестезии с весом и возрастом не было. Выявлена статистически значимая отрицательная корреляционная зависимость между продолжительностью голодания и САД. Авторы приходят к заключению, что длительное предоперационное голодание не влияет на уровень глюкозы в крови, однако, возможно, оказывает влияние на САД [34].

S.S. Rawlani и соавт. [35] опросили 85 детей до 15 лет, нуждавшихся в плановых операциях, и установили, что около 13 % детей голодали более 12 ч, оставаясь без твердой пищи, и 27 % пациентов не получали ничего, включая и прозрачные жидкости, более 8 ч. Кроме этого, была создана специальная анкета, которую распространили среди медсестер, врачей-резидентов и руководителей хирургических отделений, чтобы оценить их знания относительно последних рекомендаций по голоданию и их важности. Первичный аудит показал, что среднее время предоперационного голодания для твердой пищи составило 9,43 ч, а для воды — 6,64 ч.

Около 43,6 % сотрудников считали, что режим «голодания с полуночи» является лучшим методом предотвращения аспирации желудочного содержимого. Неправильные указания врачей (47 %) и палатных медицинских сестер (38 %) оказались основными причинами увеличения времени голодания. После мероприятий по распространению последних рекомендаций по предоперационному голоданию через 4 мес. было проведено повторное анкетирование, которое продемонстрировало, что среднее время отказа от твердой пищи уменьшилось до 7,7 ч, а от воды — до 2,6 ч [35].

A.H. Yimer и соавт. [36] продемонстрировали, что 251 из 279 (89,96 %) детей не соблюдали рекомендации по предоперационному голоданию. Среднее время отказа от прозрачных жидкостей составило 10 ± 4,03 (2–18) ч, от грудного молока — 7,18 ± 2,26 (3,5–12) ч, а от твердой пищи — 13,5 ± 2,76 (8–19) ч. Причины увеличения времени предоперационного голодания были связаны с неправильной организацией процесса (35,1 %), увеличением времени операций у других пациентов (34,1 %) и изменениями в очередности хирургических вмешательств (20,9 %) [36].

A.R. Schmidt и соавт. [37] предприняли попытку оценить, действительно ли значительное употребление прозрачной жидкости до премедикации значительно сокращает фактическое время голодания, влияет на pH и остаточный объем желудка. Они обследовали 162 детей в возрасте от 1,1 до 16 лет с функциональным состоянием, соответствующим I или II классу по ASA, нуждающихся в плановых хирургических вмешательствах в условиях эндотрахеального наркоза; рН желудочного содержимого оценивали у 138 пациентов. Все дети были рандомизированы на две группы: I группа — прием прозрачной жидкости до премедикации (либеральная группа); II (стандартная) группа — полное голодание в течение 2 ч. В I группе время голодания было значительно меньше: 48 [18, 5–77, 5] против 234 [223, 5–458, 5] мин (р < 0,001). Значимых различий в остаточном объеме и значениях рН желудка между группами не было. Однако значительно большее количество пациентов имели остаточный объем желудка более 1 мл/кг (30 % против 13 %; p < 0,008), 2 мл/ кг (15 % против 1 %; p < 0,001) и 4 мл/кг (5 % против 0 %; p < 0,038) в группе либерального голодания. Авторы приходят к выводу, что прием жидкости до премедикации позволяет значительно сократить время голодания, а относительно большой остаточный объем желудка чаще отмечается у пациентов, у которых время голодания составляет 30 мин или менее [37].

N. Aroonpruksakul и соавт. [38] исследовали фактическую продолжительность предоперационного голодания у 309 детей 0–15 лет и ее влияние на чувство голода и жажду. В зависимости от возраста все дети были разделены на три группы: I группа — 0–2 года; II группа — 3–6 лет; III группа — 7–15 лет. При поступлении в операционную всех детей и родителей спрашивали, когда в последний раз ребенок ел пищу и/или пил прозрачную жидкость перед операцией. Дети 7–15 лет оценивали интенсивность голода и жажды по шкале от 0 до 10 баллов (0 — отсутствие голода или жажды, 10 — сильные голод или жажда). Родителей детей I группы попросили оценить интенсивность голода ребенка на основе его поведения. Кроме этого, регистрировали наличие инфузии растворов, содержащих декстрозу и время начала анестезии. В зависимости от объема инфузии были выделены три категории пациентов: 1 — полное отсутствие, 2 — менее 10 мл/кг и 3 — более 10 мл/кг. Интенсивность голода и жажды были классифицированы как низкая (0–4) или высокая (5–10 балов). О неприемлемо длительном времени голодания говорили, если оно превышало рекомендуемую более чем в два раза, которое составило 12 ч для твердой пищи и 4 ч — для прозрачной жидкости.

Среднее время отказа от твердой пищи и прозрачной жидкости составило 11,1 и 10,0 ч соответственно. Высокий уровень интенсивности голода был отмечен у 76,4 % участников. Общая оценка интенсивности голода и жажды составили 7 и 5 соответственно. Не выявлено значимой корреляции между временем отказа от твердой пищи и интенсивностью голода, а также между длительностью отказа от питья и оценкой жажды. У детей 0 до 2 лет оценки по интенсивности голода были более высокими по сравнению со старшими детьми. У подавляющего большинства детей, включенных в исследование (80–90 %), высокие оценки не имели корреляционной зависимости с длительностью интервала от последнего приема пищи до начала анестезии. Среди пациентов, получавших инфузию растворов глюкозы в объеме более 10 мл/кг, 85,7 % сообщили о высокой интенсивности голода, при этом он был более выраженным по сравнению с детьми, у которых инфузия не проводилась. Это было справедливо и для чувства жажды. Это позволило сделать вывод, что инфузия растворов декстрозы не уменьшало предоперационный голод и жажду у детей [38].

Z. Ricci и соавт. [39], провели ретроспективное одноцентровое исследование 1820 детей, прооперированных в детском стационаре III уровня с целью оценки соблюдения протокола предоперационного голодания (прозрачная жидкость за 1 ч до индукции анестезии), выявления предикторов длительного времени предоперационного голодания, а также определения связи продолжительности предоперационного голодания с неблагоприятными исходами. Среднее время полного голодания составило 186 (110–345) мин. У 502 пациентов (27,6 %) оно находилось в диапазоне от 60 до 119 мин, тогда как у 616 (34 %) — 120–240 мин. Причины увеличения времени голодания, в основном, были связаны с трудностями в общении или нежеланием пациентов. Значительная разница во времени голодания была значима между младенцами и детьми старше 10 лет (188, 105–290 против 198, 115–362; p = 0,02). Время голодания было значительно меньше у детей, находившихся в стационаре и у первых пациентов, которым операции были выполнены в утренние часы. Время голодания было значительно дольше у пациентов с явлениями гиповолемии — 373 (185–685) мин против 180 (110–330) мин (p < 0,0001). Более длительное время голодания, младший возраст и увеличение времени от последнего приема пищи до начала операции были независимо ассоциированы с вероятностью развития осложнений. Среднее время голодания с использованием прозрачной жидкости было в три раза выше (180 мин), чем рекомендованное предоперационным протоколом, который соблюдался примерно у 1 из 4 пациентов (27,6 %). Более длительное время отказа от еды и жидкости было связано с увеличением риска осложнений, которые могли быть обусловлены обезвоживанием и/или гиповолемией [39].

Время предоперационного голодания можно сократить, если употреблять богатые углеводами напитки за 2 ч до хирургической процедуры. Использование такого подхода хорошо зарекомендовало себя у взрослых пациентов [40]. Имеются публикации, подтверждающие преимущества употребления богатых углеводами напитков до операции, что сопровождалось снижением концентрации инсулина и снижение резистентности к инсулину у детей [41].

C. Carvalho и соавт. [42] исследовали 40 детей, которые случайным образом были разделены на группу полного голодания (полное голодание после 00:00 ч) и группу, получавшую углеводы (за 2 ч до операции им разрешалось употреблять напитки, содержащие углеводы). Забор образцов крови осуществляли до и после операции для оценки концентрации альбумина, интерлейкина-6, глюкозы, инсулина и С-реактивного белка. Инсулинорезистентность рассчитывали по индексу HOMA-IR. Время предоперационного голодания во второй группе было значимо меньше, чем в группе полного голодания (2,49 ч против 11,24 ч, p < 0,001). Концентрация С-реактивного белка (СРБ) до и после операции была значительно ниже в группе детей, получавших напитки за 2 ч до операции (p = 0,05 и p = 0,02 соответственно). Предоперационное отношение СРБ/альбумин во второй группе были ниже, чем в первой (p = 0,03). У 4 пациентов (21 %) первой группы перед операцией имела место гипергликемия, в то время как у детей второй группы она отсутствовала (p = 0,04). Обе группы имели одинаковые показатели концентрации альбумина, интерлейкина-6, инсулина и индекса HOMA. Осложнений не было. Авторы пришли к выводу, что сокращение времени предоперационного голодания путем употребления богатых углеводами напитков улучшает метаболический статус у детей дошкольного возраста, нуждающихся в плановом грыжесечении [42].

Сокращение периода периоперационного голодания является важной составляющей концепции ERAS (Enhanced recovery after surgery strategy) — стратегии ускоренного восстановления после операции, цель которой состоит в оптимизации периоперационного ведения для улучшения прогноза, сокращения периоперационного пребывания в больнице, а также уменьшения осложнений, повторных госпитализаций и общих затрат на лечение.

Y. Ying и соавт. [43] исследовали 303 ребенка (151 в группе традиционной терапии и 152 — в группе ERAS). В группе ERAS было более короткое время предоперационного голодания для твердой пищи [11,92 (4,00, 19,33) ч против 13,00 (6,00, 20,28) ч, р < 0,001], более короткое предоперационное время голодания для прозрачных жидкостей [3,00 (2,00, 7,50) ч против 12,00 (3,00, 20,28) ч, р < 0,001], более высокий предоперационный уровень глюкозы в крови [5,6 (4,2, 8,2) ммоль/л против 5,1 (4,0, 7,4) ммоль/л, р < 0,001], меньшая частота жажды (74,5 % против 15,3 %, р < 0,001), более короткое время до послеоперационного кормления [1,17 (0,33, 6,83) ч против 6,00 (5,40, 9,20) ч, р < 0,001] и более высокая степень удовлетворения [7 (0, 10) против 8 (5, 10), р < 0,001]. Ни у одного ребенка не наблюдалось периоперационной аспирации. Частота голода, периоперационной рвоты и лихорадки существенно не различалась между двумя группами [43].

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ КАК МЕТОД ОЦЕНКИ РИСКА АСПИРАЦИИ СОДЕРЖИМОГО ЖЕЛУДКА ВО ВРЕМЯ АНЕСТЕЗИИ

В последние годы, появились публикации о возможности оценки риска аспирации у детей с помощью ультразвукового исследования антрального отдела желудка, которая дает полезную информацию о содержимом желудка (пустой или непустой) и его объеме (в мл/кг) [44, 45].

A. Demirel и соавт. [46] оценили данные ультразвукового исследования желудка у 97 детей, среднее время голодания которых составило 4 ч (жидкость) и 9 ч (твердая пища). Твердое содержимое отсутствовало у всех детей. У 5 детей (5,2 %) содержимое желудка визуализировалось как в положении лежа на спине, так и на правом боку. Средний размер площади поперечного сечения антрального отдела желудка в положении на правом боку составлял 2,36 см², средний объем желудка — 0,46 мл/кг. Остаточный объем желудка более 1,25 мл/кг, ассоциированный с увеличением риска аспирации, был выявлен только у одного (1 %) ребенка. Таким образом, частота возникновения проблемы «полного желудка» составила 1 % (95 % доверительный интервал 0,1–4,7 %), что соответствует данным литературы [46].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проведенный анализ патофизиологических последствий предоперационного голодания делает необходимыми более интенсивные действия по имплементации современных рекомендаций по данной проблеме в клиническую практику. Кроме этого, требуется более тщательный контроль за периоперационным введением жидкости, основной целью которой является поддержание гомеостаза и эуволемии [47].

Для обеспечения физиологической ауторегуляции необходимо поддержание оптимального объема внеклеточной жидкости, тканевой перфузии, метаболической функции и электролитного баланса [48–50].

На основании представленных данных целесообразно сделать следующие выводы:

1. Оптимальное время отказа от прозрачной жидкости перед операцией составляет 2 ч, а от твердой пищи — 6 ч.
2. Увеличение времени предоперационного голодания чаще всего связано с неправильной организацией лечебного процесса, увеличением времени операций у других пациентов и изменениями плана выполнения хирургических вмешательств.
3. Имеются лишь единичные работы, свидетельствующие о негативном влиянии предоперационного голодания на показатели гемодинамики в интраоперационном периоде.
4. Работы, посвященные оценке интенсивности голода и жажды у детей в зависимости от длительности предоперационного голодания, весьма немногочисленны, а представленные в них результаты носят дискутабельный характер.
5. Нет исследований о влиянии длительности предоперационного голодания на содержание общей воды и водные секторы организма у детей.
6. Отсутствуют убедительные доказательства отрицательного влияния предоперационного голодания на исход лечения.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования и подготовке публикации.

Вклад авторов. Все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией. Личный вклад каждого автора: Ю.С. Александрович — дизайн исследования, редактирование рукописи; К.В. Пшениснов — редактирование и подготовка рукописи к печати; Ш.Ш. Шорахмедов — анализ первичных данных, подготовка первичной рукописи.

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с проведенным исследованием и публикацией настоящей статьи.

ADDITIONAL INFORMATION

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Authors’ contribution. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work. Personal contribution of each author: Yu.S. Aleksandrovich — planning, design and organization of the study, editing the manuscript; K.V. Pshenisnov — editing and preparation of the manuscript; Sh.Sh. Shorakhmedov — analysis of primary data, preparation of the primary manuscript.

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Об авторах

Юрий Станиславович Александрович

Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет

Email: Jalex1963@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-2131-4813
SPIN-код: 2225-1630

д-р мед. наук, профессор

Россия, Санкт-Петербург

Константин Викторович Пшениснов

Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет

Автор, ответственный за переписку.
Email: Psh_K@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-1113-5296
SPIN-код: 8423-4294

д-р мед. наук, доцент

Россия, Санкт-Петербург

Шоакмал Шоанварович Шорахмедов

Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет; Ташкентскоий педиатрический медицинский институт

Email: sshoraxmedovs@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-4695-610X
Россия, Санкт-Петербург; Ташкент, Узбекистан

Список литературы

Дополнительные файлы