Врожденный передний вывих голени: неинвазивный метод лечения

Полный текст

АКТУАЛЬНОСТЬ

Врожденный передний вывих голени (ВПВГ) — очень редкое заболевание, с предполагаемой частотой встречаемости 1 на 100 000 живорождений [1], характеризующееся деформацией коленного сустава, присутствующей при рождении (рис. 1). Оно может возникать изолированно, вследствие мышечного дисбаланса, а также в составе других синдромов, таких как артрогрипоз, миеломенингоцеле, синдром Ларсена и часто сочетается с другими аномалиями скелетно-мышечной системы, такими как дисплазия тазобедренного сустава, косолапость, врожденное вертикальное положение таранной кости и врожденный вывих локтевого сустава [2].

 

Рис. 1. Врожденный передний вывих левой голени. Внешний вид пациента

Fig. 1. Congenital dislocation of the left knee and patient’s appearance

 

Диагноз ставят вскоре после рождения путем клинического и рентгенологического исследования.

Основными патогенетическими изменениями ВПВГ являются: обширный фиброз, а также укорочение четырехглавой мышцы бедра, гипоплазия или аплазия крестообразных связок, облитерация верхней надколенниковой сумки, уплощение заднего межмыщелкового поля и задней области верхней суставной поверхности большеберцовой кости, переднее смещение подколенных сухожилий [3].

Проведенный сравнительный анализ результатов патоморфологического обследования полученных тканей 4 половозрелых кроликов породы Советская шиншилла, целью которого являлась оценка изменений фиброзной ткани после воздействия вибромассажа, свидетельствует о наличии характерного увеличения кровенаполнения мышц и уменьшения фиброза за счет процесса регенерации в биоптатах, что позволило говорить о возможной клинически значимой эффективности по улучшению эластичности и растяжимости мышц бедра в ходе лечения врожденного переднего вывиха голени с дальнейшим улучшением исхода консервативной терапии пораженной конечности [4]. На основании полученных вышеизложенных данных был разработан метод консервативной коррекции ВПВГ. Получен патент РФ на изобретение № 2789202 [5].

Однако не существует единого протокола лечения, а общеизвестные методики не обладают безопасным профилем для их повсеместного применения [2, 6, 7]. Разработка инновационных и совершенствование традиционных методов лечения играет ключевую роль в сохранении здоровья. В контексте ВПВГ нарастающая потребность в быстрых, эффективных и нехирургических решениях приводит к развитию новых подходов вправления вывиха сразу после рождения, что представляет собой важный этап в улучшении перспектив ортопедического здоровья новорожденных.

Цель исследования — оценка функциональных результатов и долгосрочных перспектив лечения такого редкого состояния, как ВПВГ, новым запатентованным методом.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В период с 1988 по 2022 г. было проведено обследование 120 пациентов (194 коленных сустава) с ВПВГ. Пациенты были разделены на основную группу — 55 пациентов (90 конечностей), и контрольную — 65 пациентов (104 конечности). Родители всех пациентов подписали добровольное информированное согласие на участие в исследовании. Исследование выполнено в соответствии с этическими стандартами Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации с поправками Минздрава России.

Дети основной группы получили лечение по разработанной авторами методике консервативной коррекции ВПВГ (рис. 2) [5].

 

Рис. 2. Лечение пациента с врожденным передним вывихом правой голени по методике, разработанной авторами

Fig. 2. Treatment of a patient with congenital dislocation of the right knee using the method developed by the authors

 

Метод лечения заключается в комплексном лечении, включающем массаж и мануальные манипуляции. До проведения мануальных манипуляций осуществляют массаж четырехглавой мышцы бедра и напрягателя широкой фасции бедра. Для массажа используют вибромассажер Ergopower ER 7028 с двумя режимами интенсивности, в течение 2 мин в каждом режиме. После чего выполняют манипуляции по постоянному вытяжению конечности за голень и стопу с одновременным давлением на мыщелки бедра и голени и последующим сгибанием голени в течение 15 мин, оценивают угол сгибания конечности и повторяют весь цикл лечения от массажа четырехглавой мышцы бедра до манипуляций по постоянному вытяжению конечности за голень и стопу. Далее повторно оценивают угол сгибания конечности и, если угол сгибания не достигает 90°, конечность фиксируют с помощью гипсового лонгета в положении достигнутого угла сгибания на срок 1 день. В дальнейшем фиксацию снимают и продолжают по тому же циклу лечения тракции и сгибание голени до получения ее дополнительного сгибания, которое фиксируют гипсовой повязкой. Если угол сгибания голени достигает 90° и больше, накладывают на нижнюю конечность трехчетвертной гипсовый лонгет для поддержания достигнутой степени ее коррекции на срок 7 дней. Способ позволяет повысить эффективность лечения, уменьшить травматичность и сократить длительность лечения.

В контрольной группе применяли традиционную методику ортопедической коррекции ВПВГ, используя шину фон Розена и циркулярные гипсовые повязки. Шина фон Розена была применена в 29 случаях (44,6 %), циркулярные гипсовые повязки — в 36 (55,4 %). Медиана (Me) возраста пациентов основной группы на момент начала консервативного лечения составляла 28 ч [Q₁ 28; Q₃ 30], контрольной — Ме 30 ч [Q₁ 28; Q₃ 34,5]. Большинство детей в основной и контрольной группах имели двустороннее поражение нижних конечностей — 35 (63,6 %) и 39 (60,0 %) соответственно. Для оценки степени тяжести клиническим методом применяли систему Tarek [8]. Систему J. Leveuf использовали для оценки рентгенологической картины [6]. Преобладало тяжелое течение заболевания, 47 коленных суставов (52,2 %) в основной и 61 (58,7 %) в контрольной группе были оценены как Tarek III; 53 коленных сустава (58,9 %) в основной и 68 (65,4 %) в контрольной группе были оценены как J. Leveuf III.

Статистический анализ между исследуемыми группами не показал достоверной разницы по основным характеристикам (p > 0,05), что демонстрировало идентичность групп до начала консервативного лечения и дало возможность осуществить сравнение после проведенного лечения. Подобный аналогичный анализ между группами проводил П.И. Бортулев [8].

Результаты лечения оценивались сразу после его проведения и через 5 лет. Оценка выполнялась при помощи данных клинического и рентгенологического методов. Ретроспективное исследование позволило дополнить полученные результаты оценкой функции коленного сустава, мышечной силы пораженной конечности, а также степени выраженности болевого синдрома, что было невозможно оценить сразу после окончания консервативного лечения в связи с младенческим возрастом пациента.

Для клинической оценки угла пассивного сгибания конечности с ВПВГ после лечения использовалась шкала определения функции коленного сустава предложенной B. Ferris и P. Aichroth [7], модифицированной T.H. Abdelaziz [9]. Мышечная сила оценивалась по шкале Совета медицинских исследований (шкала MRC), интенсивность болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале (ВАШ). Для оценки результатов проведения лечения рентгенологическим методом использовали шкалу, предложенную И.Ю. Кругловым и соавт. [10] (рис. 3).

 

Рис. 3. Шкала оценки результатов лечения. I — правильное стояние костей и сгибание в коленном суставе >120°; II — правильное стояние костей и сгибание в коленном суставе от 90 до 120°; III — правильное стояние костей и сгибание в коленном суставе от 50 до 90°; IVA — правильное стояние костей и сгибание в коленном суставе от 0 до 50°; IVB — сгибание в коленном суставе до 90° при сохраняющемся переднем подвывихе голени

Fig. 3. Treatment outcome scale. I — correct position of the bones and knee joint flexion >120°; II — correct alignment of the bones and knee joint flexion from 90° to 120°; III — correct alignment of the bones and knee joint flexion from 50° to 90°; IVA — correct alignment of the bones and knee joint flexion from 0° to 50°; IVB — knee joint flexion up to 90° with persistent anterior subluxation of the tibia

 

В соответствии со шкалой, представленной на рис. 1, конечный результат функции коленного сустава был оценен как I — отличный, II — хороший, III — удовлетворительный, IVA — неудовлетворительный, IVB — неудовлетворительный с остаточным передним подвывихом голени.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Особое внимание в настоящем исследовании уделяли скорости консервативной ортопедической коррекции, так как данный критерий коррелирует с вероятностью развития осложнений. Применение авторской методики вправления ВПВГ позволило сократить среднюю продолжительность коррекции, которая составила Ме 90 мин [Q₁ 60; Q₃ 126] (p < 0,001). Традиционные методики консервативного вправления продемонстрировали значительно большие сроки коррекции. Средний срок фиксации нижних конечностей гипсовыми коррекциями составил 25 ± 1,73 дней, срок вправления 21–28 дней; средний срок фиксации шиной фон Розена составил 8 ± 0,42 дня, срок вправления 7–9 дней.

Авторская методика продемонстрировала высокую эффективность. Такой подход к лечению ВПВГ позволил добиться положительного результата у 52 (94,5 %) пациентов. Сразу после проведенного консервативного лечения в основной группе преобладала I степень по градусам пассивного сгибания голени, 57 нижних конечностей (63,3 %), по сравнению с результатами 13 коленных суставов (12,5 %) среди пациентов контрольной группы (p < 0,001). Проведенная комплексная оценка представлена на рис. 4.

 

Рис. 4. Сравнение степени тяжести по градусам пассивного сгибания голени сразу после лечения у пациентов основной и контрольной группы. n — пораженная конечность

Fig. 4. Comparison of the degree of passive flexion of the tibia immediately after treatment in the main and control groups. n — is the affected limb

 

Выявлено статистически значимые различия степени сгибания голени в основной и контрольной группах после проведенного консервативного лечения, критерий χ² Пирсона (p < 0,001).

Таким образом, можно сделать заключение, что у пациентов контрольной группы чаще сохранялись нестабильность коленного сустава и его осевые нарушения, по сравнению с пациентами основной группы (p < 0,001).

В ходе анализа рентгенологических методов исследования и их сравнения в изучаемых группах было отмечено, что у пациентов основной группы значения как величин, характеризующих стояние бедренной и большеберцовой костей, так и показателей, относящихся к определению угла сгибания голени находились в диапазоне нормальной вариации. Проанализировав такие же характеристики в контрольной группе пациентов, мы увидели его смещение за предел границы физиологической нормы, у 4 конечностей (3,8 %) отмечалась неудовлетворительная рентгенологическая коррекция ВПВГ, что соответствовало IVA степени по шкале, предложенной Ю. Кругловым и соавт. [10], при этом отличные результаты коррекции ВПВГ после проведенного консервативного вмешательства были достигнуты лишь в 16,3 % наблюдений (17 нижних конечностей) (табл. 1).

 

Таблица 1. Сравнение степени поражения нижней конечности по рентгенологической шкале оценки [10] после лечения у пациентов основной и контрольной группы, n

Table 1. Comparison of the degree of lower limb damage according to the radiological rating scale [10] after treatment of the main and control groups, n

Характеристики	Все пораженные конечности (n = 194)	Основная группа (n = 90)	Контрольная группа (n = 104)	p
I степень	77 (39,7 %)	60 (66,7 %)	17 (16,3 %)	<0,001
II степень	73 (37,6 %)	16 (17,8 %)	57 (54,8 %)
III степень	40 (20,6 %)	14 (15,6 %)	26 (25,0 %)
IVА степень	4 (2,1 %)	0	4 (3,8 %)
IVВ степень	–	–	–	–
Усредненный ранг	1,9	1,5	2,2	–

Примечание. p — различия между группами по критерию χ² Пирсона. n — пораженная конечность.

Note. p — refers to the differences between groups according to Pearson’s χ². n — is the affected limb.

 

Нестабильность коленного сустава и неудовлетворительный результат консервативного лечения был поводом для хирургического лечения методом V–Y-образной квадрицепс-пластики, переднего релиза коленного сустава или подкожной тенотомии сухожилия четырехглавой мышцы бедра, исходом которых являлась 100 % удовлетворительная ортопедическая коррекция с достижением стабильности коленного сустава у пациентов основной группы, по сравнению с 2 (16,7 %) неудовлетворительными случаями с тяжелой нестабильностью контрольной группы.

Через 5 лет после полученного лечения была проведена контрольная оценка состояния нижних конечностей, которая позволила дополнительно включить оценку болевого синдрома (ВАШ) и мышечную слабость (MRC).

Инновационная методика ортопедической коррекции позволила достигнуть значительных успехов в коррекции болевого синдрома у детей с ВПВГ после проведенного лечения, поскольку лишь 1 (1,8 %) ребенок предъявлял жалобы на имеющиеся болевые ощущения, по сравнению с 10 (15,4 %) контрольной группы (p < 0,05). Мышечная слабость, классифицированная как G3 и G4, преобладала среди детей контрольной группы, 30 случаев пораженных конечностей (28,8 %), по сравнению с 14 случаями (15,6 %) основной группы (p < 0,05).

Отличная оценка функции коленного сустава превалировала в основной группе исследования и составила 60 конечностей (66,7 %), при этом хорошая функция являлась преобладающей оценкой в контрольной группе, 57 коленных суставов (54,8 %), а отличный результат встречался реже — 17 коленных суставов (16,3 %), p < 0,001 (рис. 5).

 

Рис. 5. Результаты оценки функции коленного сустава пациентов основной и контрольной групп через 5 лет после лечения врожденного переднего вывиха голени. n — пораженная конечность

Fig. 5. Results of assessing knee joint function in the main and control groups 5 years after treatment for CDK. n — is the affected limb

 

Анализ различных параметров у пациентов обеих групп после прохождения консервативного лечения позволил оценить его результаты и провести сравнительный анализ между исследуемыми группами. Через 5 лет в основной группе отмечается более высокий средний показатель, что указывает на более успешные результаты ортопедического лечения ВПВГ, применяемого по методике, предложенной авторами (табл. 2).

 

Таблица 2. Сравнение результатов исхода консервативного лечения у пациентов основной и контрольной группы через 5 лет, n (%)

Table 2. Comparison of the outcomes of conservative treatment of the main and control groups after 5 years, n (%), where n is the affected limb

Результат лечения	Все пациенты (n = 120)	Основная группа (n = 55)	Контрольная группа (n = 65)	p
Неудовлетворительный	11 (9,2 %)	3 (5,5 %)	8 (12,3 %)	p < 0,001
Удовлетворительный	11 (9,2 %)	4 (7,3 %)	7 (10,8 %)
Хороший	48 (40,0 %)	11 (20,0 %)	37 (56,9 %)
Отличный	50 (41,7 %)	37 (67,3 %)	13 (20,0 %)
Усредненный ранг	3,1	3,5	2,8	–

Примечание. n — пораженная конечность.

Note. n — is affected limb.

 

После консервативного лечения с применением авторской методики отмечалась положительная динамика ортопедической коррекции (рис. 6).

 

Рис. 6. Результат лечения врожденного двустороннего переднего вывиха голени по методике, разработанной авторами: а — внешний вид пациента спереди; b — внешний вид пациента сзади; c — внешний вид пациента сбоку; d — внешний вид пациента сбоку в положении максимального сгибания голени

Fig. 6. Treatment outcomes of congenital bilateral knee dislocation according to the method developed by the authors: a — front view of the patient; b — rear view of the patient; c — side view of the patient; d — side view of the patient with maximum flexion of the tibia

 

ОБСУЖДЕНИЕ

Большинство имеющихся на сегодняшний день методик выполнения ортопедической коррекции ВПВГ включает длительное нахождение ребенка в вынужденном положении в ходе лечения с высоким риском возникновения пролежней в подколенной области [11, 12]. Успешность данного лечения дискускутабельна и составляет 18–85 % в зависимости от исследования [13, 14].

N.R. Shah и соавт. [15] проанализировали 8 пациентов (16 коленных суставов), которым предлагалось консервативное лечение и минимально инвазивная тенотомия четырехглавой мышцы бедра, если не было достигнуто сгибание на 90°. В конечном итоге 13 (81 %) коленных суставов были прооперированы, что указывает о неэффективности примененной консервативной терапии [15].

Результаты A.O. Youssef и соавт. [16] рекомендуют консервативное лечение с самого начала, оставляя хирургическое вмешательство для неудовлетворительных результатов. При обследовании 13 пациентов (22 коленных сустава) удовлетворительные результаты были достигнуты при консервативном лечении в 6 случаях. С другой стороны, S. Patwardhan и соавт. [17] оценили результаты выполнения подкожной тенотомии четырехглавой мышцы бедра с помощью иглы в качестве первого терапевтического этапа 12 пациентов (20 суставов), получив хорошие результаты у 9 пациентов и удовлетворительные — у 3 пациентов. Авторы предполагают, что лечение этапными гипсовыми повязками дает аналогичные результаты при менее инвазивной процедуре.

C. Klein и соавт. [2] считают, что хирургическое лечение имеет серьезные осложнения, такие как кровотечение, рубцы, инфекция или дефицит разгибательного аппарата, по сравнению с внешней фиксацией.

На сегодняшний день не существует четкого протокола ведения пациентов с ВПВГ и, конечно, не предусматривается приоритетный метод начального лечения, возлагая принятие решения на лечащего врача. Так, например, H.D. Carlson и J. O’Connor [18] фиксировали пораженные коленные суставы шиной, используемой при лечении переломов пальцев. P. Charif и T.E. Reichelderfer [19] применяли в лечении простых форм ВПВГ шины и гипсовые повязки в течение 3–4 нед. J. Nogi и D. Mac Ewen [20] для достижения вправления применяли аккуратные манипуляции в сторону сгибания, с растяжением толстой передней капсулы коленного сустава и разгибателей, с последующим наложением высокой гипсовой повязки в положении максимально возможной коррекции. Манипуляции и гипсование повторялись один раз в неделю, а вправление контролировалось боковой рентгенограммой коленного сустава.

В настоящее время единственной существующей методикой выполнения коррекции ВПВГ с использованием мануальной тракции, которая позволяет сократить время лечения пациентов с ВПВГ, является способ, разработанный Н.Ю. Румянцевым и соавт. [21]. Однако технология сопряжена с достаточно большой продолжительностью выполнения манипуляций для уменьшения контрактуры четырехглавой мышцы бедра.

V. Rampal и соавт. [22] в своем протоколе действий провели начальное консервативное лечение с использованием физиотерапии, гипсовой повязки или иммобилизации в течение 7 дней с вытяжением, наружной ротацией и сгибанием. Согласно критериям авторов, результаты были хорошими для 68 % пациентов со II степенью тяжести и плохими для всех пациентов с III степенью, ограничением данного исследования является отсутствие функциональных опросников.

Разработка нового метода консервативной коррекции ВПВГ была связана с возможным эффектом предшествующего вибрационного воздействия на пораженную конечность во время консервативного лечения, эффективность которого была доказана в ходе проведения нами топографо-анатомического и морфологического исследования мышечной ткани кроликов [4].

Задача изобретения состояла в создании неинвазивного способа лечения ВПВГ средней и тяжелой степени идиопатического характера и с системной патологией у новорожденных и детей раннего возраста, позволяющего повысить эффективность лечения и улучшить его исходы, уменьшить травматичность ребенка, сократить время лечения и увеличить экономичность способа. Предложенная методика позволила осуществить поставленные задачи.

Заявленный способ оценивался по ряду важных критериев, таких как: скорость коррекции ВПВГ, изменение соотношений между бедренной и большеберцовой костями, степень коррекции градуса сгибания голени при клинической и рентгенологической оценке, стабильность коленного сустава, что позволило нам объективно оценить ее эффективность в консервативной коррекции ВПВГ с использованием вибромассажа.

У пациентов с идиопатическим ВПВГ в основной группе была получена достоверная (p < 0,001) стабилизация коленного сустава и увеличение величины угла сгибания. В сравнении с контрольной, у пациентов основной группы эти позитивные изменения проявлялись более часто, указывая на эффективность предлагаемого лечения. Учитывался также тот факт, что после выполненного лечения функция коленного сустава улучшилась, но оставались нарушения как статического, так и динамического характера. В связи с чем этим пациентам была выполнена модернизация в режиме физических нагрузок. В дополнение к вышеописанному, у большинства пациентов из основной группы отмечено согласование показателей болевого синдрома с физиологической нормой. В контрольной группе, напротив, лишь в некоторых случаях наблюдалась тенденция к нормализации этого параметра (p < 0,05). Все пациенты также проявили восстановление стабильности коленного сустава, однако у пациентов основной группы отличная оценка функции коленного сустава значительно преобладала, чего не наблюдалось в контрольной группе исследования (p < 0,001). Подобное исследование пространственной ориентации нижней конечности проводил П.И. Бортулев [8]. Соответственно, по нашему мнению, все вышеуказанные факты свидетельствуют в пользу того, что авторский метод коррекции ВПВГ имеет большой потенциал, по сравнению с общепринятыми методиками.

ВЫВОДЫ

Согласно результатам нашего исследования, предварительное вибрационное воздействие и мануальные манипуляции улучшают исход ортопедической коррекции у детей, проходящих лечение по поводу ВПВГ. Применение усовершенствованной методики лечения ВПВГ в ходе выполнения его консервативного вправления, в отличие от классических методик лечения способствовало чаще получать полную коррекцию вывиха голени в более короткие сроки, с восстановлением правильных осевых соотношений большеберцовой и бедренной костей, а также рентгенологических показателей, тем самым минимизировать физическое воздействие фиксирующих нижнюю конечность средств. Полученные результаты подтверждают высокую эффективность разработанного метода.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. Все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией. Личный вклад каждого автора: И.Ю. Круглов — концепция исследования, сбор и обработка материалов, анализ полученных данных, написание текста статьи; Н.Ю. Румянцев — дизайн исследования, сбор и обработка материалов; Г.Г. Омаров — сбор и обработка материалов; С.С. Смирнов — анализ полученных данных, обработка материалов; И.М. Каганцов — анализ полученных данных, написание текста статьи, редактирование.

Источник финансирования. Работа выполнена в рамках государственного задания Министерства науки и высшего образования Российской Федерации (тема № 121031100293-9).

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Согласие пациентов. Авторы получили письменное согласие законных представителей пациентов на публикацию медицинских данных и фотографий.

Этический комитет. Исследование одобрено локальным этическим комитетом НМИЦ им. В.А. Алмазова (выписка № 0705-22 из протокола заседания № 05-22 от 16 мая 2022 г.).

Дополнительные материалы. Все фотографии, представленные в статье, сделаны авторами настоящей публикации и являются их собственностью.

ADDITIONAL INFORMATION

Authors’ contribution. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work. Indicate the contribution of each author to the study. Personal contribution of each author: I.Yu. Kruglov — concept of the study, collection and processing of materials, analysis of the data obtained, writing the text of the article; N.Yu. Rumiantcev — research design, collection and processing of materials; G.G. Omarov — collection and processing of materials; S.S. Smirnov — analysis of received data, processing of materials; I.M. Kagatsov — analysis of the data obtained, writing the text of the article, editing.

Funding source. The work was carried out within the framework of the state assignment of the Ministry of Science and Higher Education of the Russian Federation (topic No. 121031100293-9).

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Consent for publication. Written consent was obtained from the patients for publication of relevant medical information and all of accompanying images within the manuscript.

Ethics approval. The study was approved by the local ethical committee of the V.A. Almazov NMRC (Extract No. 0705-22 from the minutes of the meeting No. 05-22 dated May 16, 2022).

Additional materials. All photos presented in this article were taken by the authors of this publication and are their property.

Об авторах

Игорь Юрьевич Круглов

Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова

Автор, ответственный за переписку.
Email: dr.gkruglov@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-1234-1390
SPIN-код: 7777-1047
Россия, Санкт-Петербург

Николай Юрьевич Румянцев

Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова

Email: dr.rumyantsev@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-4956-6211
Россия, Санкт-Петербург

Гамзат Гаджиевич Омаров

Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова

Email: ortobaby@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-9252-8130
SPIN-код: 9565-8513

канд. мед. наук

Россия, Санкт-Петербург

Сергей Сергеевич Смирнов

Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова; Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена

Email: smirnovss_md@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-3210-9962
SPIN-код: 4352-9475
Россия, Санкт-Петербург; Санкт-Петербург

Илья Маркович Каганцов

Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова; Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова

Email: ilkagan@rambler.ru
ORCID iD: 0000-0002-3957-1615
SPIN-код: 7936-8722

д-р мед. наук

Россия, Санкт-Петербург; Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы