Ультразвуковая навигация в педиатрических отделениях реанимации и интенсивной терапии: реалии настоящего времени

Полный текст

АКТУАЛЬНОСТЬ

В качестве первооткрывателя ультразвуковых (УЗ) волн в большинстве источников упоминается Ладзаро Спалланцани (1729–1799) — итальянский ученый, внесший существенный вклад в ботанику, зоологию и другие естественные науки. В 1794 г. он провел исследования на летучих мышах и пришел к выводу, что они могут ориентироваться, используя звук, а не зрение [1]. Первым врачом, кто предпринял попытку использования УЗ-волн с диагностической целью, был австрийский невролог Карл Теодор Дуссик, который в 1942 г. пропустил УЗ-луч через человеческий череп в попытке обнаружить опухоль головного мозга. Семь лет спустя американский исследователь Дуглас Хаури разработал и сконструировал первый УЗ-сканер, однако одно из первых упоминаний успешного применения методов УЗ-диагностики в анестезиологии встречается лишь в работе P. La Grange и соавт. (1978), которые для идентификации подключичной артерии и вены перед блокадой плечевого сплетения использовали допплеровское сканирование [2, 3]. Ультразвуковой допплеровский детектор кровотока использовался у 61 пациента для локализации третьего отдела подключичной артерии, что сделало надключичный доступ к плечевому сплетению более безопасным и успешным [3].

Несмотря на то что ультразвук применяется в медицине уже в течение нескольких десятилетий, в анестезиологии и реаниматологии его используют относительно недавно. Ультразвуковая навигация (УЗН) позволяет повысить безопасность выполнения инвазивных манипуляций, выявить угрожающие жизни состояния непосредственно на месте оказания помощи, что существенно расширяет диагностические и терапевтические возможности врача анестезиолога-реаниматолога.

Катетеризация центральных вен — один из обязательных компонентов интенсивной терапии критических состояний. Как правило, эта манипуляция выполняется на основании знаний топографической анатомии и наружных ориентиров. Однако существует множество факторов, затрудняющих обеспечение сосудистого доступа у пациентов в тяжелом состоянии: особенности телосложения, ожирение, гиповолемия, шок, врожденные деформации и аномалии развития, в связи с чем вероятность таких тяжелых ятрогенных осложнений, как пневмоторакс, гемоторакс, лимфоторакс и их сочетаний (при ранении легкого, вены, артерии или грудного лимфатического протока), остается достаточно высокой даже у опытных специалистов. По данным D.C. McGee [4] механические осложнения при катетеризации центральных вен встречаются в 5–19 % случаев.

Осложнения, связанные с пункциями магистральных вен, могут быть обусловлены патологическим соотношением массы тела и роста, аномалиями анатомического строения, вероятность наличия которых достигает 29 % [5]. Количество осложнений при катетеризации центральных вен у детей находится в диапазоне от 2,5 до 16,6 % [6].

Все это послужило веским основанием для многолетнего поиска путей визуализации сосудисто-нервных пучков с целью минимизации осложнений. Использование сонографического контроля увеличивает частоту успешности регионарных блокад, катетеризаций сосудов, а также снижает количество осложнений при этих инвазивных манипуляциях [7, 8].

В настоящее время имеются международные протоколы применения методов УЗ-диагностики для выявления жизнеугрожающих травм и патологических процессов, в том числе во время сердечно-легочной реанимации, которые предполагают их выполнение анестезиологами-реаниматологами [9–12].

В нашей стране возможности применения УЗ-технологий при оказании анестезиолого-реанимационной помощи имеют существующую материальную основу в связи с наличием УЗ-аппаратуры в стандартах оснащения операционных блоков, а также отделений анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии медицинских организаций^*. Кроме этого, оборудование для проведения УЗ-исследований входит в оснащение бригад скорой медицинской помощи^**.

Учитывая высокую эффективность применения методов УЗН в анестезиологии-реаниматологии, комитетом по УЗ-технологиям Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов» сформирован перечень компетенций по УЗ-визуализации для включения их в программы ординатуры и дополнительного образования, однако наличие лишь нормативной базы не обеспечивает широкого внедрения данных методов в рутинную клиническую практику, поскольку необходима мотивация и высокий уровень приверженности у всех специалистов, оказывающих помощь пациентам в критическом состоянии, что и стало основанием для проведения настоящего исследования [13].

Цель исследования — оценить приверженность к использованию методов УЗН в рутинной практической деятельности педиатрических отделений анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

С целью оценки частоты применения методов УЗН сотрудниками кафедры анестезиологии, реаниматологии и неотложной педиатрии факультета послевузовского и дополнительного профессионального образования Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета была разработана анкета, состоящая из нескольких блоков, включающих вопросы, которые отражают уровень и характеристики стационара, объемы оказания реанимационной помощи детям, применение методов УЗН при обеспечении сосудистого доступа, диагностики осложнений катетеризации магистральных сосудов, выявлении травматических повреждений внутренних органов в структуре политравмы у детей, оценки функционального состояния дыхательной системы и диагностики внутричерепной гипертензии. Были сформированы также вопросы, цель которых состояла в установлении причины отказа от применения методов УЗН при оказании помощи детям в критическом состоянии.

Анкета была создана с учетом рекомендаций по дизайну и конструированию анкет для сбора информации среди сотрудников сферы здравоохранения и пациентов [14]. Бланк анкетирования включал 32 вопроса, на часть из которых можно было предоставить открытые ответы в свободной форме, чтобы участники могли более подробно осветить свои взгляды, наблюдения и предложения на данную тему. Было проведено добровольное анонимное анкетирование заведующих педиатрическими отделениями реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) медицинских организаций 65 регионов Российской Федерации, повторное участие одного и того же респондента было исключено.

Данные электронных анкет были собраны онлайн и перенесены в таблицы Microsoft Office Excel 2016, где осуществлялось хранение, систематизация исходных данных, устранение ошибок и погрешностей ввода, визуализация полученных результатов. Описательные характеристики представлены в абсолютных цифрах и процентом выражении, ответы на открытые вопросы были сгруппированы по основным качественным параметрам.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Ответы получены всего лишь от 32 (38,4 %) респондентов, два из которых работали в стационарах второго уровня и 30 — в медицинских организациях третьего уровня. Среднее количество пациентов, находившихся ежегодно на лечении в ОРИТ, составило 512 (335–881) детей, летальность не превышала 2,8 ± 2,3 %. Все анкеты были целиком заполнены и не имели явных логических несоответствий. В анализ включены 32 электронные анкеты.

В 30 % случаев стаж врачей анестезиологов-реаниматологов педиатрических ОРИТ находился в диапазоне от 5 до 10 лет, связь между внедрением методик УЗН в рутинную практику отделений и стажем специалистов отсутствовала.

В 100 % случаях у всех специалистов педиатрических ОРИТ, включенных в исследование, имелась возможность круглосуточного использования УЗ-сканера в режиме реального времени.

При оценке приверженности к применению методов УЗН при обеспечении сосудистого доступа установлено, что в 5 (15 %) стационарах она не используется вообще и лишь в 4 (12,5 %) медицинских организациях применяется в 100 % случаев, чаще всего для визуализации v. jugularis interna (рис. 1). Средняя частота применения методов УЗН при катетеризации магистральных вен составляет 49 ± 35,5 %.

 

Рис. 1. Частота применения методов ультразвуковой навигации при катетеризации магистральных сосудов

Fig. 1. Frequency of ultrasonic navigation in magistral vessel catheterization

 

Чаще всего встречались такие осложнения, как пневмоторакс (5 %) и гематома (3 %), единичные случаи гемоторакса и хилоторакса, случаи неврита и пареза диафрагмального нерва отсутствовали. Все осложнения отмечались при использовании слепых методов катетеризации, без УЗН.

Ультразвуковые методы диагностики для оценки систолической функции миокарда используют 26 (81 %) респондентов, в 50 % это является рутинным исследованием у пациентов, нуждающихся в постоянной инфузии катехоламинов. При оценке частоты использования различных методик выявлено, что систолическая функция сердца чаще всего оценивалась по методу Тейхольца (56 %), метод Симпсона применяли в 34 % случаев.

УЗН с целью оценки состояния легких у пациентов с дыхательной недостаточностью применяют 56 % респондентов, участвующих в исследовании, однако только в 28 % случаев это является рутинным исследованием у пациентов, нуждающихся в искусственной вентиляции легких. Все элементы BLUE-протокола применяют 50 % респондентов, среднее количество составляет 86 (0–123) исследований в год.

Для оценки волемического статуса УЗН применяется в 47 % случаев, при этом трансэзофагеальная кардиосонография используется только в 3 %, в 41 % случае оценивают диаметр нижней полой вены, ее способность к коллабированию на вдохе (индекс растяжимости), в 38 % проводится оценка конечно-диастолического объема левого желудочка и в 9 % — исследование дыхательных вариаций пиковой скорости кровотока в плечевой артерии (ПСК_ПА) — рис. 2.

 

Рис. 2. Применение методов ультразвуковой навигации для оценки волемического статуса. КСГ — кардиосонография; НПВ — нижняя полая вена; КДЛЖ — конечно-диастолический объем левого желудочка; ПСК_ПА — пиковая скорость кровотока в плечевой артерии

Fig. 2. Application of ultrasonic navigation techniques for volemic status assessment. КСГ, cardiac sonography; НПВ, inferior vena cava; КДЛЖ, left ventricular end-diastolic volume; ПСК_ПА, peak brachial artery blood flow velocity

 

Оценку церебральной перфузии и диагностику синдрома внутричерепной гипертензии с помощью УЗН используют в 72 % случаев, ежегодно проводится 51 (0–216) нейросонография. В 78 % случаев делают поперечные замеры больших полушарий и боковых желудочков головного мозга, в 50 % оценивается индекс резистентности средней мозговой артерии и только в 9 % исследуется диаметр диска зрительного нерва (рис. 3).

 

Рис. 3. Ультразвуковые методы оценки церебральной перфузии и внутричерепной гипертензии

Fig. 3. Ultrasound methods for cerebral perfusion and intracranial hypertension

 

С целью скрининговой диагностики жизнеугрожающих синдромов у детей с политравмой методы УЗН применяют 56 % респондентов, в 44 % случаев это является рутинным исследованием (рис. 4).

 

Рис. 4. Применение протоколов ультразвуковой навигации в практической деятельности педиатрических отделений реанимации и интенсивной терапии

Fig. 4. Application of ultrasonic navigation protocols in the practice of pediatric intensive care and units

 

При оценке приверженности специалистов педиатрических ОРИТ Санкт-Петербурга к использованию методов УЗН в своей практической деятельности установлено, что 100 % респондентов ее рутинно используют при катетеризации магистральных сосудов, 42 % среди них еще оценивают систолическую функцию миокарда, применяют протоколы BLUE и FAST, в то время как оценка церебральной перфузии и диагностика внутричерепной гипертензии с помощью методов УЗ-диагностики применяется лишь в 28 % случаев (рис. 5).

 

Рис. 5. Применение методов ультразвуковой диагностики в практической деятельности педиатрических отделений реанимации и интенсивной терапии Санкт-Петербурга

Fig. 5. Application of ultrasound diagnostic methods in the practice of pediatric intensive care and units of Saint Petersburg

 

Полагают, что методы УЗ-диагностики удобны, просты и высоко эффективны 57 % респондентов, а 71 % считает, что их использование обеспечивает более высокий уровень безопасности пациента. Основными показаниями для применения данных методов диагностики участники исследования считают наличие у пациента ожирения, деформаций скелета, шока различного генеза, возраст ребенка до трех лет и имплантация центральных венозных катетеров.

По мнению большинства специалистов (71 %), участвующих в исследовании, основой причиной относительно редкого применения методов УЗ-диагностики в рутинной практике педиатрических ОРИТ является не дефицит оборудования, а отсутствие необходимых знаний и практических навыков. Обращает на себя внимание, что для 43 % респондентов достаточно информации, полученной от врачей УЗ-диагностики (рис. 6).

 

Рис. 6. Причины низкого уровня приверженности к методам ультразвуковой диагностики в педиатрических отделениях реанимации и интенсивной терапии

Fig. 6. Reasons for low adherence to ultrasound diagnostic techniques in pediatric intensive care and units

 

Наиболее часто источниками информации о методах УЗ-исследований в анестезиологии-реанимации становятся специальная литература (86 %), доклады на конференциях и обучающие материалы в сети интернет (71 %), посещение специальных тренингов и мастер классов (86 %), что свидетельствует о недостаточном количестве и уровне реализации соответствующих циклов на факультетах повышения квалификации медицинских вузов.

По данным сайта Министерства здравоохранения Российской Федерации (https://edu.rosminzdrav.ru), на территории России на данный момент доступен 41 курс по применению методов УЗ-визуализации в анестезиологии и интенсивной терапии, при этом большая часть из них проводится в Москве (рис. 7).

 

Рис. 7. Образовательные циклы по применению методов ультразвуковой визуализации в анестезиологии и интенсивной терапии на территории Российской Федерации

Fig. 7. Educational cycles on the use of ultrasound imaging methods in anesthesiology and intensive care in the Russian Federation

 

Обращает на себя внимание, что 39 % курсов представляет возможность заочного обучения, что вряд ли позволит в полной мере освоить все необходимые практические навыки. Большая часть циклов (46 %) посвящена общим вопросам УЗ-визуализации в практике анестезиолога-реаниматолога, 40 % курсов демонстрирует возможности визуализации при выполнении регионарных блокад и обеспечении сосудистого доступа, и только 7 % рассматривают возможности применения ультразвука в экстренной ситуации с целью выявления жизнеугрожающих состояний. Имеется всего два курса по протоколам оценки состояния пациента и только один — по оценке волемического статуса и органной дисфункции.

ОБСУЖДЕНИЕ

В настоящее время не существует ни одной области медицины, где бы можно было обойтись без УЗ-исследования. В последние годы даже сотрудники экстренных медицинских служб все чаще прибегают к использованию УЗ-исследований в своей практике. УЗ-визуализация — универсальный метод, обладающий высокой степенью точности, позволяющий быстро оценивать клиническую ситуацию, эффективность терапевтических вмешательств и обеспечивать безопасность проведения инвазивных вмешательств в режиме реального времени. Учитывая постоянно накапливающийся опыт врачей и высокий уровень материальной оснащенности современных стационаров, можно предположить, что в недалеком будущем практически все протоколы диагностики неотложных и жизнеугрожающих состояний и оказания помощи при них будут включать в себя проведение УЗ-исследований, что особенно актуально для политравмы и шока различного генеза. В этой ситуации крайне важно сохранить базовые принципы клинического мышления и рационально сопоставлять пользу и риски, ассоциированные с проведением исследования [15].

В настоящее время в Российской Федерации отсутствуют исследования по использованию методов УЗ-визуализации, однако, учитывая представленные результаты анкетирования и международный опыт, складывается впечатление, что внедрение в рутинную клиническую практику врачей анестезиологов-реаниматологов данных методик во всем мире сопряжено с существенными трудностями. J.A.S. Pellegrini и соавт. [16] и J. Maizel и соавт. [17] полагают, что оптимальным вариантом их преодоления является повышение квалификации врачей.

При подготовке специалистов особое внимание следует уделять демонстрации того, что УЗ-исследования, направленные на выявление жизнеугрожающих состояний и осложнений, выполняемые врачами, непосредственно оказывающими помощь, являются независимыми факторами, влияющими на характер и объем диагностических и терапевтических вмешательств [18].

В многочисленных исследованиях продемонстрирована эффективность применения методов УЗ-визуализации в практике врача-интенсивиста.

Одной из таких публикаций стала работа Д.О. Старостина и А.Н. Кузовлева [19], где сравниваются несколько доступных методик оценки волемического статуса, приводятся доказательства, что неинвазивные методы оценки сердечного выброса с использованием эффекта Допплера также позволяют получать достоверную информацию, сопоставимую по точности с термодилюцией. Авторы делают вывод, что ультразвук — практически идеальный инструмент для оценки гиповолемии при критических состояниях.

Несомненным достоинством методов УЗН является то, что они незаменимы при обеспечении сосудистого доступа и позволяют значительно уменьшить количество осложнений при катетеризации центральных вен при наличии четкого понимания, для чего проводится исследование у конкретного пациента [20]. Многие авторы также уделяют особое внимание обучению фокусным УЗ-исследованиям, которые не требует много времени, а их внедрение в повседневную практику позволяет значительно расширить диагностические и терапевтические возможности, поскольку данные методики не требуют длительного обучения, широко доступны, обладают высокой мобильностью и при этом нет необходимости в источнике ионизирующего излучения. Все это должно стимулировать врачей «не специалистов УЗ-диагностики» осваивать и применять этот инструмент в своей повседневной практике [8].

Использование различных протоколов, например BLUE, у пациентов с заболеваниями органов грудной клетки в ОРИТ, является быстрым и эффективным методом диагностики остро возникших осложнений со стороны легких. Имеются данные, свидетельствующие, что данный алгоритм обследования пациентов обладает 100 % чувствительностью при диагностике пневмоторакса, имеет ряд преимуществ за счет временного фактора и в некоторых случаях по эффективности превосходит рентгенографию грудной клетки [9].

Учитывая, что УЗ-визуализация является неинвазивным методом диагностики, все большую популярность она завоевывает у специалистов неонатальных ОРИТ, поскольку позволяет диагностировать такие пороки развития, как секвестры легочной ткани, кистозную аденоматоидную мальформацию, бронхогенные кисты легкого и др. [21].

Пандемия COVID-19 также подтвердила высокую эффективность рассматриваемых методик при диагностике пневмоний и других патологических изменений со стороны легких, что позволяет отнести их к альтернативным скрининговым методам диагностики при отсутствии возможности выполнения компьютерной томографии [22].

В последние годы во многих странах мира широкое распространение получила УЗ-диагностика внутричерепной гипертензии путем измерения диаметра диска зрительного нерва, которая широко используется и в педиатрической практике [23].

Б.В. Остапенко и соавт. [24] полагают, что измерение диаметра диска зрительного нерва с оболочками в сочетании с нейросонографией и допплерографией сосудов головного мозга может быть скрининговым методом мониторинга внутричерепного давления и раннего выявления отека головного мозга.

В работе Ю.П. Васильевой представлены показатели диаметра диска зрительного нерва в норме у детей различного возраста от 1 мес. до 17 лет, что позволяет использовать данную методику у пациентов всех возрастных групп. У детей от 1 мес. до 5 лет диаметр диска зрительного нерва в норме равен 5,5 мм, а в возрасте 5–17 лет — до 5,8 мм.

В то же время, несмотря на единодушное мнение большинства авторов об эффективности методов УЗ-диагностики, следует помнить, что они являются оператор-зависимыми. В частности, М.И. Андрейцева и соавт. [26] отмечают, что только в шести из 24 статей были приведены качественные фотографии УЗ-изображений структур зрительного нерва, на которых измерение диаметра его оболочек было корректным [26].

Завершая обсуждение полученных данных, можно предположить, что возникающие трудности с широким внедрением методов УЗ-визуализации в клиническую практику анестезиологов-реаниматологов обусловлены несколькими причинами:

1. Опытные врачи анестезиологи-реаниматологи не видят значительных преимуществ в использовании методов УЗ-визуализации, поскольку даже без их использования имеющийся многолетний клинический опыт позволят добиваться хороших результатов.
2. Анестезиологи-реаниматологи обычно очень загружены работой и не имеют времени и искренней личной заинтересованности в изучении новых методов диагностики и лечения.
3. В медицинских организациях отсутствуют лидеры, активно внедряющие данные методы в работу отделений анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии.
4. Отсутствуют мультицентровые исследования, демонстрирующие высокую эффективность и безопасность метолов УЗ-визуализации в анестезиологии и интенсивной терапии.

ОГРАНИЧЕНИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ

Количество полностью заполненных анкет было достаточно высоким для исследований такого рода, но есть необходимость в проведении масштабного анализа, охватывающего большее количество стационаров, где есть педиатрические ОРИТ. Одним из недостатков настоящей работы стало включение в анкетирование сразу всех методик, хотя в некоторых медицинских организациях необходимость в использовании отдельно взятых методов (например, FAST-протокола) может отсутствовать.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

1. Возможность для применения методов УЗН при оказании помощи детям в критическом состоянии имеется в 100 % случаев.
2. В большинстве случаев методы УЗН используются с целью визуализации магистральных вен при обеспечении сосудистого доступа и диагностики жизнеугрожающих состояний у пациентов с политравмой.
3. Оценка ширины диска зрительного нерва и расчет индекса резистентности средней мозговой артерии не являются рутинными методиками для диагностики степени выраженности внутричерепной гипертензии и оценки эффективности мероприятий интенсивной терапии, хотя именно их можно считать косвенными признаками эффективности гемодинамической поддержки и наиболее информативными.
4. Основное препятствие для широкого внедрения методов УЗН в практическую деятельность педиатрических ОРИТ — отсутствие приверженности специалистов к данным методам диагностики, необходимых теоретических знаний и практических навыков.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Благодарности. Авторы выражают искреннюю благодарность всем коллегам, принявшим участие в анкетировании.

Вклад авторов. Все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией. Личный вклад каждого автора: Ю.С. Александрович — планирование, дизайн и организация исследования, редактирование рукописи; К.В. Пшениснов — планирование исследования, редактирование и подготовка рукописи к печати; К.Ю. Ермоленко — планирование исследования, анкетирование, анализ первичной информации, статистический анализ, подготовка первичного варианта рукописи; Г.Э. Ульрих — планирование исследования, редактирование рукописи; Д.В. Прометной — анкетирование, анализ первичной информации, статистический анализ; В.A. Евграфов — анализ первичной информации, редактирование рукописи.

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования и подготовке публикации.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с проведенным исследованием и публикацией настоящей статьи.

ADDITIONAL INFORMATION

Acknowledgments. The authors express their sincere gratitude to all colleagues who took part in the survey.

Authors’ contribution. Thereby, all authors made a substantial contribution to the conception of the study, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the article, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the study. The contribution of each author: Yu.S. Aleksandrovich — planning, design and organization of the study, editing the manuscript; K.V. Pshenisnov — research planning, editing and preparation of the manuscript; K.Yu. Ermolenko — study planning, questionnaires, primary information analysis, statistical analysis, preparation of the primary version of the manuscript; G.E. Ulrikh — study planning, manuscript editing; D.V. Prometnoi — surveying, analysis of primary information, statistical analysis; V.A. Evgrafov —primary information analysis, manuscript editing.

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

^* Приказ Минздрава России № 919н от 15 ноября 2012 г. «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «анестезиология и реаниматология». Режим доступа: https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/70201502/ Дата обращения: 16.06.2023.

^** Приказ Минздрава России № 388н от 20.06.2013 (ред. от 21.02.2020) «Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи». Режим доступа: https://minzdrav.gov.ru/ministry/61/3/stranitsa-992/prikaz-minzdrava-rossii-ot-20-06-2013-n-388n-red-ot-21-02-2020-ob-utverzhdenii-poryadka-okazaniya-skoroy-v-tom-chisle-skoroy-spetsializirovannoy-meditsinskoy-pomoschi Дата обращения: 16.06.2023.

Об авторах

Юрий Станиславович Александрович

Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет

Email: Jalex1963@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-2131-4813
SPIN-код: 2225-1630

д-р мед. наук, профессор, заведующий кафедрой анестезиологии, реаниматологии и неотложной педиатрии ФП и ДПО

Россия, Санкт-Петербург

Константин Викторович Пшениснов

Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет

Автор, ответственный за переписку.
Email: Psh_K@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-1113-5296
SPIN-код: 8423-4294

д-р мед. наук, доцент, профессор кафедры анестезиологии, реаниматологии и неотложной педиатрии ФП и ДПО

Россия, Санкт-Петербург

Ксения Юрьевна Ермоленко

Детский научно-клинический центр инфекционных болезней

Email: ksyu_astashenok@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-1628-1698
SPIN-код: 7584-8788

врач – анестезиолог-реаниматолог

Россия, Санкт-Петербург

Глеб Эдуардович Ульрих

Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет

Email: gleb.ulrikh@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-7491-4153
SPIN-код: 7333-9506

д-р мед. наук, профессор кафедры анестезиологии, реаниматологии и неотложной педиатрии им. проф. В.И. Гордеева

Россия, Санкт-Петербург

Дмитрий Владимирович Прометной

Российская детская клиническая больница, Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова

Email: prometnoy.d.v@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-4653-4799
SPIN-код: 1074-9498

канд. мед. наук, заместитель главного врача по анестезиологии и интенсивной терапии

Россия, Москва

Владимир Аркадьевич Евграфов

Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет

Email: evgrafov-spb@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-6545-2065
SPIN-код: 6322-3961

канд. мед. наук, доцент кафедры анестезиологии, реаниматологии и неотложной педиатрии им. проф. В.И. Гордеева

Россия, Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы