Периоперационное применение эритроцитсодержащих компонентов крови у детей первых месяцев жизни

Полный текст

АКТУАЛЬНОСТЬ

Клинически значимая анемия в периоперационном периоде становится частой проблемой у 25–75 % пациентов всех возрастных групп [1].

У детей с хирургическими заболеваниями анемия может диагностироваться до операции, возникнуть во время хирургического лечения, также гемоглобин может снижаться и в послеоперационном периоде. Часть пациентов выписывают домой с анемией, которая может сохраняться длительное время. Этиологические факторы возникновения периоперационной анемии у новорожденных и детей первых месяцев жизни разнообразные: терапевтические заболевания (гемолитические), хирургические заболевания (объемные образования, некротизирующий энтероколит, пороки развития мочевыделительной системы и т. д.), недоношенность и в результате кровопотери. Кровопотеря, как правило, носит смешанный характер: забор крови для исследований, непосредственно интраоперационная кровопотеря, потеря по дренажам и/или геморрагические осложнения (желудочно-кишечное, легочное кровотечение и т. д.).

Анемия, особенно длительная, у детей первых месяцев жизни является фактором, способствующим нарушению развития центральной системы, задержке прибавки массы тела, возникновению апноэ [2].

Было показано, что предоперационная анемия у детей ассоциируется с повышенной заболеваемостью и смертностью [3].

Многие годы во всем мире переливание эритроцитсодержащих компонентов (ЭСК) считалось быстрым, эффективным и доступным методом лечения анемии в периоперационном периоде вне зависимости от возраста пациентов [4]. Однако трансфузия эритроцитов несет потенциально неблагоприятные последствия, связанные с инфекционными и неинфекционными осложнениями [5]. У недоношенных детей переливание ЭСК также повышает риск развития внутримозговых кровоизлияний, некротизирующего энтероколита и ретинопатии [6].

Показано, что переливание препаратов крови в периоперационном периоде ассоциируется с повышенными рисками смертности в послеоперационном периоде у новорожденных и детей раннего возраста [7, 8].

В связи с этим гемотрансфузия не может рассматриваться как рутинный метод лечения анемии, а только как вынужденная мера в критической ситуации [4]. Поэтому для анестезиолога-реаниматолога важны четкие критерии, когда необходимо начинать гемотрансфузию, особенно это важно для интраоперационного периода, когда острое хирургическое кровотечение может быстро привести к тяжелой анемии с гемодинамической нестабильностью и потребностью к немедленной гемотрансфузии.

В настоящее время нет единого международного консенсуса в отношении порога гемоглобина (Hb) / гематокрита (Ht) для проведения трансфузии ЭСК у новорожденных и детей первых месяцев жизни в периоперационном периоде [7, 9–12].

Мы проанализировали свой опыт проведения гемотрансфузий в периоперационном периоде у детей первых месяцев жизни.

Цель — определить частоту и показания для переливания ЭСК в периоперационном периоде у детей первых месяцев жизни, которые используют анестезиологи-реаниматологи на практике в одном педиатрическом стационаре.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Проведено наблюдательное одноцентровое когортное проспективное исследование (выписка из протокола № 208 заседания лечебно-экспертной комиссии РНИМУ им. Н.И. Пирогова от 17 мая 2021 г.) на базе клиники Детской городской клинической больницы № 9 им. Г.Н. Сперанского в 2021–2023 гг. В исследование включено 187 детей, которые потребовали хирургического лечения в течении первых месяцев жизни (0–90-е сутки жизни), с различными хирургическими заболеваниями.

Критерии включения: возраст 0–3 мес.; период наблюдения с 2021 по 2023 г.; наличие различной хирургической патологии.

Критерии не включения: дети более 90 суток жизни. Возраст детей на момент операции составил 41 (16,5–63) день [5,9 (2,3–9,2) нед.], из них 64 (34,2 %) ребенка первого месяца жизни, 72 (38,5 %) — второго и 51 (27,3 %) — третьего. Необходимо отметить, что 76 (40,6 %) детей были недоношенными. Масса тела при рождении была равна 3040 (1495–3520) г, а на момент операции составила 3450 (2600–4300) г. Хирургическая патология, по поводу которой оперированы дети, представлена в табл. 1.

 

Таблица 1. Распределение пациентов по видам хирургической патологии

Table 1. Patient distribution by type of surgical pathology

Виды хирургической патологии	Число пациентов
	n	%
Кишечная непроходимость	51	23,7
Пороки развития мочевыделительной системы	30	16
Пороки развития челюстно-лицевой области	29	15,5
Пороки органов грудной полости	17	9,1
Объемные образования различной локализации	18	9,6
Ретинопатия недоношенных	15	8,0
Гидроцефалия	14	7,5
Наличие кишечной стомы	10	5,3
Перитонит	3	1,6
Всего	187	100

 

До оперативного вмешательства тяжесть состояния у 10 (5,3 %) детей расценивалась как очень тяжелая, у 121 (64,7 %) — как тяжелая, у 56 (29,9 %) — средней степени тяжести. В анамнезе 118 (63,1 %) детей имели сопутствующие заболевания: 19 (10,2 %) — врожденный порок сердца (ВПС), 74 (39,6 %) — перинатальные поражения центральной нервной системы (ЦНС), 94 (50,3 %) — инфекционные заболевания, 7 (3,7 %) — генетические заболевания, 26 (13,9 %) — гидроцефалию, 71 (38 %) — анемию. У 102 (54,5 %) детей операции носили экстренный и срочный характер, у 85 (45,5 %) — плановый. Видеоскопические вмешательства провели 51 (27,3 %) ребенку. Хирургические операции проводили под комбинированным эндотрахеальным наркозом с мониторингом жизненно важных функций.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Фиксировали данные о проведении переливания ЭСК в периоперационном периоде (объем трансфузии ЭСК в мл/кг и период, в котором она была проведена). В ходе исследования изучали уровень и динамику показателей клинического анализа крови: Hb, Ht, количество эритроцитов с помощью гематологического аналализатора ABL 800 Flex (Radiometer, Дания). Проводили фиксацию лабораторных данных за сутки до, во время и в течении суток после операции. Оценивали уровень Hb и Ht, значения которых являлись триггерным фактором для проведения гемотрансфузии. Проводили оценку параметров гемодинамики при помощи универсального модульного монитора Drager Infinity Delta (США). Осуществляли неинвазивное измерение артериального давления, определение частоты сердечных сокращений. Фиксировали инфузию адреномиметиков в интраоперационном периоде. Проводили оценку интраоперационной кровопотери гравиметрическим методом (по разности массы пропитанных кровью и сухих салфеток, тампонов, шариков, простыней, халатов). Полученную величину увеличивали на 50 % и суммировали с объемом крови, который находится в банке электроаспиратора. Методика имеет величину погрешности 10–12 %. Данные о кровопотере выражали в процентах от значения объема циркулирующей крови для каждого ребенка (использовали среднее табличное значение в зависимости от возраста и массы тела). Проводили анализ медицинской документации, историй болезни.

Фиксировали длительность нахождения на искусственной вентиляции легких (ИВЛ), длительность нахождения в отделении реанимации. Для проведения ИВЛ использовали наркозный дыхательный аппарат Drager zeuz infiniti Empowered (Германия). Анестезиологическое обеспечение: комбинированная эндотрахеальная анестезия (севофлуран, фентанил, миорелаксант). У 22 (11,8 %) детей дополнительно проводили регионарную анестезию с введением ропивакаина в дозировке 2 мг/кг.

Статистический анализ и визуализацию полученных данных проводили с использованием среды для статистических вычислений R 4.3.0 (R Foundation for Statistical Computing, Австрия). Для проверки количественных данных на нормальное распределение использовали критерий Колмогорова – Смирнова с коррекцией значимости Лильефорса. Данные обрабатывали общепринятыми методами вариационной статистики и выражали в виде медианы (Me) c интерквартильным размахом [Q₁–Q₃]. Для определения различий использовали критерий Уилкоксона, применяемый для зависимых выборок и критерий Манна – Уитни для независимых выборок. Для сравнения групп в отношении бинарных показателей использовали точный тест Фишера и Пирсона χ². Различия считали статистически значимыми при p < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

В результате проведенного исследования выявлено, что переливание ЭСК крови в периоперационном периоде потребовалось 43 (23 %) детям первых месяцев жизни, всего было проведено 54 трансфузии: 17 — в предоперационном периоде, 8 — во время операции, 29 — в послеоперационном периоде.

Однократно только в предоперационном периоде переливание ЭСК было проведено у 10 (5,3 %) детей, только в интраоперационном периоде у 3 (1,6 %) и только в послеоперационном периоде у 22 (51,2 %); 8 (4,3 %) пациентам трансфузию проводили повторно (табл. 2): дважды у 5 (2,7 %) и трижды у 3 (1,6 %) детей. Одному (0,5 %) ребенку — в пред- и интраоперационном периодах, 1 (0,5 %) — в интра- и послеоперационном, 3 (1,1 %) — в пред- и послеоперационном периодах (табл. 3).

 

Таблица 2. Частота гемотрансфузии в соответствии с периоперационным периодом

Table 2. Hemotransfusion frequency in the perioperative period

Период гемотрансфузии	Количество гемотрансфузий
	n	%
Только перед операцией	10	23,3
Только в интраоперационном периоде	3	7
Только в ближайший послеоперационный период (24 ч)	22	51,2
В 2 или 3 периода	8	18,5
Общее количество случаев соответствия периодам гемотрансфузии	43	100

 

Табл. 3. Количество трансфузий эритроцитсодержащих компонентов крови для каждого периоперационного периода

Table 3. Number of transfusions of red blood cell-containing components for each perioperative period

За 24 ч до операции	Интраоперационно	В течение 24 ч после операции	Абсолютное количество (%)*
+	–	–	17 (31,5)
–	–	+	29 (53,7)
–	+	–	8 (14,8)
Всего			54 (100)

*От общего количества гемотрансфузий.

*Total number of transfusions.

 

Так, 8 (18,6 %) пациентам, которые получали гемотрансфузию на нескольких этапах периоперационного периода в анамнезе, проводили повторные трансфузии ЭСК — 8 (100 %) случаев, применяли интраоперационно одновременно несколько адреномиметиков в 4 (50 %) случаях. У них наблюдалась определенная тенденция к большей частоте наличия геморрагических осложнений. Прогноз летального исхода был выше — умерло 3 (37,5 %) ребенка (табл. 4).

 

Таблица 4. Характеристика пациентов в соответствии с кратностью гемотрансфузии

Table 4. Patient characteristics according to hemotransfusion multiplicity

Связь с фактором	Кратность трансфузии эритроцитсодержащих компонентов*				p
	однократно (n = 35)		повторно (n = 8)
	абс.	%	абс.	%
Желудочно-кишечное кровотечение в анамнезе	12	34,3	4	50	0,53
Применение одновременно нескольких адреномиметиков интраоперационно	4	11,4	4	50	0,028
Летальный исход	1	2,9	3	37,5	0,016
Повторные трансфузии эритроцитсодержащих компонентов в анамнезе	17	48,6	8	100	0,013

*От общего количества, кому проводили однократные или повторные трансфузии.

*Total number of who underwent single or repeated transfusions.

 

Большую часть пациентов, которым переливали ЭСК крови в периоперационном периоде, составили дети с экстренными и повторными хирургическими вмешательствами, находящиеся на ИВЛ и в более тяжелом состоянии до операции, недоношенные дети, а также имеющие геморрагический синдром в анамнезе и в ближайшем периоперационном периоде (табл. 5). Все летальные исходы были у детей, которым проводили трансфузию. Следует отметить, что примерно одинаковое количество детей первого, второго и третьего месяца жизни потребовали трансфузию ЭСК.

 

Таблица 5. Характеристика пациентов и состояния, при которых проводили гемотрансфузии в периоперационном периоде (n = 43)

Table 5. Patient characteristics and conditions wherein hemotransfusion was performed in the perioperative period (n = 43)

Показатель	Гемотрансфузия*		Без гемотрансфузии*		p
	абс.	%	абс.	%
Пол – девочки – мальчики	15 28	34,9 65,1	39 105	27,1 72,9	0,322
Экстренные операции	28	65,1	74	51,4	0,113
Искусственная вентиляция легких до операции	16	37,2	18	12,5	<0,001
Тяжелое и крайне-тяжелое состояние до операции	39	90,7	92	63,9	<0,001
Повторные операции	21	48,8	37	25,7	0,004
Недоношенные	33	76,7	43	29,9	<0,001
Возраст					0,116
– 0–28 сут	11	25,6	53	36,8
– 29–60 сут	15	34,9	57	39,6
– 61–90 сут	17	39,5	34	23,6
Масса менее 1 кг (при рождении)	10	23,3	14	9,7	0,02
Гестационный возраст менее 28 нед. (срок гестации)	8	18,6	14	10,4	0,113
Летальный исход	4	9,3	0	0	0,003
Геморрагический синдром в анамнезе	16	37,2	11	7,6	<0,001
Геморрагический синдром в периоперационном периоде	11	25,6	8	5,6	<0,001

*От общего количество, кому проводили гемотрансфузию.

*Total number who received transfusion.

 

Медианный возраст детей, которым проводили трансфузию эритроцитарной массы, составил 49 [23–75, 5] сут, возраст детей, которым не проводили, — 39,5 [16–60] сут (p = 0,054). Необходимо также отметить хирургические заболевания, при которых проводилась гемотрансфузия. Среди них объемное образование любой локализации было у 4 детей, пороки развития мочевыделительной системы — 4, кишечная непроходимость — 10, перитонит — 3, пороки органов грудной полости — 8, гидроцефалия — 5, наличие кишечной стомы — 6, ретинопатия недоношенных — 3 (см. рисунок).

 

Рисунок. Распределение детей по характеру хирургической патологии, которым проводили периоперационное переливание эритроцитсодержащих компонентов

Figure. Distribution by the nature of surgical pathology of children who underwent perioperative transfusion of red blood cell-containing components

 

Уровень Hb, Ht и эритроцитов, при котором начинали трансфузию ЭСК крови, составили соответственно 82 [77–90] г/л, 25 [22–28] % и 2,8 [2, 3–3, 0] × 10¹²/л. После проведения трансфузии уровень Hb, Ht и эритроцитов соответственно составил 120 [108–131] г/л, 34,8 [32, 9–37, 6] % и 3,9 [3, 4–4, 2] × 10¹²/л. Медианное увеличение концентрации Hb составило 37,1 [21, 5–50] г/л (p = 0,002), Ht 13 [9, 8–14, 0] % (p = 0,001) и эритроцитов 1,1 [0, 8–1, 5] × 10¹²/л (p = 0,001) соответственно. Объем переливаемой ЭС среды составил 54 [32, 9–74, 4] мл (10–30 мл на килограмм массы тела ребенка).

Уровень Hb, Ht и эритроцитов у детей, которым не проводили трансфузию ЭСК до операции, составил 124,5 [106, 3–150, 5] г/л, 37,6 [32, 2–43, 8] % и 3,9 [3, 5–4, 6] × 10¹²/л соответственно. После операции уровень Hb, Ht и эритроцитов среди пациентов, которым не проводилось переливание ЭСК, составил 107 [93–127, 5] г/л, 31 [27, 1–37, 3] % и 3,3 [2, 9–3, 9] × 10¹²/л соответственно. Медианное снижение концентрации Hb 15,5 [6, 5–27, 0] г/л (p = 0,22), Ht 6,15 [2, 35–10, 15] % (p = 0,200), эритроцитов 0,57 [0, 215–0, 91]×10¹²/л (p = 0,200).

При сравнении показателей с детьми, которым не проводили трансфузию ЭСК, выявлено, что кровопотеря составила 10 [5, 5–15] мл среди детей, которым проводили переливание ЭСК крови, и 7 [4–10] мл (p = 0,004) среди детей, которым переливание не проводили. Ни у одного ребенка во время операции не была зарегистрирована кровопотеря, соответствующая критериям «массивная кровопотеря». Потребность и длительность ИВЛ в послеоперационном периоде составили соответственно 31 (72,1 %) случай и 45,8 [22, 5–190] ч в отличие от детей, которым не проводилось переливание ЭСК крови — 57 (39,6 %) случаев и 40 [22–96] ч (р < 0,001 и p = 0,327 соответственно). Отличалась также и длительность пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных (ОРИТН) — 168 [86–468] ч и 48 [24–147, 5] ч соответственно (р < 0,001)

Нежелательные явления отсутствовали.

ОБСУЖДЕНИЕ

Существует недостаток данных, касающийся изучения периоперационного переливания ЭСК у детей первых месяцев жизни. Есть потребность в разработке научно обоснованных рекомендаций по триггерным показателям для использования ЭСК, особенно в интраоперационном периоде, и также анализа существующей практики в нашей стране.

Правила по переливанию компонентов крови, в том числе и ЭКС, имеются во многих странах, в отдельных регионах, также крупные клиники имеют внутренние протоколы, в которых определены критерии для трансфузии эритроцитов. Однако рекомендации, разработанные для периоперационного периода, в большей части основаны на стандартной тактике интенсивной терапии у детей разных возрастов, так как данных использовать иные критерии в периоперационном периоде в настоящее время нет [3, 13, 14].

Недавно опубликованы данные проспективного когортного многоцентрового исследования NECTARINE по анестезиологической практике в Европе среди новорожденных и младенцев до 60-й недели гестации, в котором приняли участие 165 центров и 5609 пациентов. По данным этого исследования частота использования ЭСК в периоперационном периоде составила 6,9 % [7].

В исследовании 30 874 у детей в возрасте от 0 до 15 лет сообщается, что 13,2 % пациентов нуждаются в переливании компонентов крови в периоперационном периоде [15].

В нашем исследовании частота использования ЭСК составила 23 %, что существенно выше, чем в исследовании NECTARINE. Это различие можно объяснить тем, что дизайн исследования NECTARINE касался всех детей данного возраста, которым потребовалось проведение анестезии, включая диагностические процедуры и манипуляции (например, магнитно-резонансная томография, эндоскопия). В наше исследование включены только пациенты, которым проводили хирургические операции, что объясняет большую частоту гемотрансфузий. Показаниями для переливания ЭСК в исследовании NECTARINE (447 переливаний у 406 пациентов) в 218 случаях была интраоперационная анемия, в 113 — сердечно-сосудистая нестабильность, в 116 — сочетание интраоперационной анемии и сердечно-сосудистой нестабильности. В нашем исследовании показаниями для проведения трансфузии служила анемия разной степени, однако следует отметить, что 74,4 % детей одновременно с трансфузией ЭСК получали адреномиметики для стабилизации гемодинамики. По нашим данным, трансфузия потребовалась недоношенным детя (76,7 %) в тяжелом и крайне тяжелом состоянии (30,7 %) до операции, которым проводили экстренные (65 %) или повторные операции (48,8 %), преимущественно абдоминальные хирургические вмешательства (46,5 %) и реже др. [торакальные (20,9 %), нейрохирургические (14 %), пороки мочевыделительной системы (9,3 %), офтальмологические (7 %), челюстно-лицевые (2,3 %)]. По данным литературы, также немалую группу пациентов, которым требуется переливание ЭСК, составляют дети, подвергающиеся кардиохирургическим вмешательствам, в нашем исследовании таких пациентов не было [3, 7].

У обследованных нами детей пороговые значения для переливания ЭСК составили: Hb 82 [77–90] г/л, Ht 25 [23, 6–27, 2] %, эритроциты 2,8 [2, 3–3] × 10¹²/л. Исследование NECTARINE выявило большую вариабельность показаний и триггерных уровней Hb для переливания крови. Было также выявлено, что пороги для переливания ЭСК были ниже, чем рекомендуется в текущих рекомендациях по проведению гемотрансфузий [7].

У пациентов, подвергшиеся периоперационному переливанию эритроцитов, в исследовании NECTARINE было почти в четыре раза выше частота осложнений и в пять раз выше смертность по сравнению с пациентами, которые не подвергались воздействию донорских эритроцитов. Высокий процент осложнений и летальности связан в первую очередь с тем, что группа пациентов, потребовавших гемотрансфузии, изначально была тяжелее по своему клиническому состоянию. По нашим данным, пациенты, которые потребовали гемотрансфузию, существенно дольше находились в ОРИТН. Те дети, которым потребовались повторные переливания ЭСК, ассоциировались с большей летальностью [7].

В настоящее время нет международного консенсуса относительно периоперационных значений для трансфузии эритроцитов детям первых месяцев жизни. Существующие рекомендации по переливанию компонентов крови рекомендуют пороги для гемотрансфузии, ориентируясь на возраст пациентов, и реже — на характер заболевания (потребность в ИВЛ, в дотации дополнительного кислорода; наличие врожденного порока сердца). Наиболее детально разработаны рекомендации для новорожденных: для старта гемотрансфузии в возрасте первой недели жизни уровень Hb 100–130 г/л, на 2-й неделе — 95–125 г/л, на 3-й неделе — 85–110 г/л [14, 16]. Следует отметить, что существует низкая осведомленность врачей (16 % анестезиологов по данным опроса) о текущих рекомендациях по переливанию компонентов крови у детей [17].

Уровень Hb является общепринятым критерием диагностики анемии и триггерным фактором для проведения гемотрансфузии. Однако в рекомендациях нередко упоминается о необходимости комплексной оценки пациента и клинической картины для определения оптимального времени для проведения трансфузии. Помимо Hb во время операции необходимо использовать ряд других лабораторных показателей [(лактат, BE, индекс доставки кислорода (DO₂), индекс потребления кислорода (VO₂)], которые помогут объективно оценить состояние пациента и определиться со срочностью переливания компонентов крови. Сердечно-сосудистая нестабильность может рассматриваться также как триггерный фактор для необходимости экстренной гемотрансфузии [7, 18].

Оценка степени нарушения перфузии внутренних органов в режиме реального времени (мозг, кишечник) с помощью мониторинга ближней инфракрасной спектроскопии (NIRS) рассматривается как перспективный метод для решения вопроса об экстренной гемотрансфузии при выявлении серьезных нарушений оксигенации тканей [19]. При отсутствии нарушения оксигенации тканей у гемодинамически стабильных детей вряд ли требуется экстренное переливание, даже при наличии пороговых значений уровня Hb, которые рекомендованы для переливания.

Таким образом, решение о переливании ЭСК у детей раннего возраста в периоперационном периоде должно быть очень взвешенным, с анализом рисков и пользы от проведенной трансфузии. Дети, которым проводили трансфузию ЭСК в периоперационном периоде, испытывали более длительную потребность в нахождении в ОРИТН в послеоперационном периоде.

Для принятия решения о проведении гемотрансфузии необходим индивидуальный подход для каждого пациента с учетом всех имеющихся данных. Польза от гемотрансфузии должна превалировать над рисками от нее. В современной науке и практике изучаются и внедряются новые методы коррекции анемии у маленьких детей. Данный процесс требует времени. Очевидно, что развитие поднятой в статье темы будет предметом последующих исследований.

ВЫВОДЫ

1. Трансфузии ЭСК в периоперационном периоде потребовали 43 (23 %) пациента первых месяцев жизни с хирургическими заболеваниями.
2. Пороговые значения для переливания ЭСК составили Hb 82 (77–90) г/л, Ht 25 (22–28) %, эритроциты 2,8 (2,3–3) × 10¹²/л.
3. Среди пациентов, которые потребовали переливания ЭСК в периоперационном периоде, составили 33 (76,7 %) недоношенных ребенка, 21 (48,8 %) — с повторными хирургическими вмешательствами, 16 (37,2 %) — находящиеся на ИВЛ, 11 (25,6 %) — имеющие геморрагические осложнения в периоперационном периоде и в анамнезе — 16 (37,2 %). Получившие трансфузию дети находились в тяжелом и крайне тяжелом состоянии до операции — 39 (90,7 %), а в состоянии средней тяжести — 4 (9,3 %).

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. Все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией. Личный вклад авторов: В.М. Межевиника — предоперационная подготовка пациентов, анестезиологическое обеспечение пациентам, наблюдение пациентов в послеоперационном периоде, сбор и анализ результатов обследования пациентов, сбор и анализ литературных источников, написание текста и редактирование статьи; Ю.В. Жиркова — предоперационная подготовка пациентов, наблюдение пациентов в послеоперационном периоде, обзор литературы, рецензирование статьи, курация; В.В. Лазарев — курация, редактирование статьи, сбор и анализ литературных источников.

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

ADDITIONAL INFORMATION

Authors’ contribution. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work. Personal contribution of each author: V.M. Mezhevinika — conducting preoperative preparation of patients, providing anesthesiological support to patients, monitoring patients in the postoperative period, collecting and analyzing the results of examination of patients, collecting and analyzing literary sources, writing the text and editing the article; Yu.V. Zhirkova — conducting preoperative preparation of patients, monitoring patients in the postoperative period, literature review, reviewing the article; V.V. Lazarev — curation, editing of the article, collection and analysis of literary sources.

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Competing interests. The authors declare no conflicts of interest.

Об авторах

Валентина Михайловна Межевикина

Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова; Детская городская клиническая больница № 9 им. Г.Н. Сперанского

Автор, ответственный за переписку.
Email: mezhevikina.valentina@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-5217-4641
SPIN-код: 4965-6597
Россия, Москва; Москва

Юлия Викторовна Жиркова

Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова; Детская городская клиническая больница № 9 им. Г.Н. Сперанского

Email: zhirkova@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-7861-6778
SPIN-код: 5560-6679

д-р мед. наук, профессор

Россия, Москва; Москва

Владимир Викторович Лазарев

Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова

Email: examlpe@address.ru
ORCID iD: 0000-0001-8417-3555
SPIN-код: 4414-0677

д-р мед. наук, профессор

Россия, Москва

Список литературы

Дополнительные файлы