Лечение новорожденного с родовой травмой печени методом эндоваскулярной эмболизации сосуда

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ

Одна из наиболее опасных ситуаций периода новорожденности — прогрессирующий гемоперитонеум на фоне внутрибрюшного кровотечения из паренхиматозных органов [1]. Внутрибрюшные кровотечения новорожденных, причиной которых является родовая травма печени, а также различные патологические состояния или новообразования, способствующие кровотечению из печени, встречаются крайне редко [2–6]. Симптомы кровотечения при родовой травме печени в случаях подкапсульной гематомы в связи с ее медленным накоплением обычно развиваются отсроченно. Явные клинические симптомы возникают в тот момент, когда гематома прорывается в брюшную полость [7]. В дальнейшем события развиваются настолько быстро, что врачи не успевают сориентироваться в причинах кровотечения и диагноз нередко устанавливается только на аутопсии [2, 6–9]. Оперативное лечение, предпринятое при неэффективности консервативной терапии, сопряжено с высоким риском летального исхода [9]. На сегодняшний день для лечения пациентов с травмами внутренних органов общими хирургами широко используется эндоваскулярная эмболизация сосуда. Однако нам не встретилось данных в доступной научной литературе о возможности и эффективности остановки кровотечения методом эндоваскулярной эмболизации сосуда именно при родовой травме печени. Это послужило причиной представить клинический случай, демонстрирующий успешное лечение данным методом при кровотечении из гигантской подкапсульной гематомы печени у новорожденного.

Клиническое наблюдение

Ребенок (мальчик), родился в центральной районной больнице от 1-й беременности, протекавшей без особенностей, роды первые, срочные (40 нед. гестации). Наблюдалась вторичная слабость родовой деятельности, проводилась родостимуляция окситоцином. В связи с острой гипоксией в родах выполнена вакуум-экстракция плода. Вес новорожденного 3480 г, оценка по шкале Апгар 3/5/6/7 баллов. Состояние после рождения тяжелое. Не кричит. Мышечная гипотония, гипорефлексия. В сознании. Зрачки ровные, с вялой реакцией на свет. Большой родничок (1,0 × 1,0 см), родовая опухоль в месте наложения чашечки вакуум-экстрактора. Интубирован в родильном зале, искусственная вентиляция легких мешком Амбу. Дыхание проводилось во все отделы. Сатурация 86 %. Тоны сердца ясные, ритмичные, частота сердечных сокращений 140 в минуту. Переведен в отделение интенсивной терапии, продолжена искусственная вентиляция легких. Тактика лечения в соответствии с клиническим протоколом по асфиксии при рождении (от 22.04.2020): начата терапевтическая гипотермия, инфузионная, антибактериальная терапия. Силами санитарной авиации ребенок переведен в областной перинатальный центр (доставлен вертолетом в сопровождении реаниматолога, длительность транспортировки — вертолет, наземный транспорт — 2,5 ч). Диагноз при направлении из центральной районной больницы: «Тяжелая асфикисия при рождении. Гипоксическая ишемическая энцефалопатия». Поступил в отделение реанимации перинатального центра в возрасте 10 ч. Состояние тяжелое, сознание угнетено. Кожный покров розовый. На лице петехиальная сыпь, экхимозы в области правого плеча. Умеренные общие отеки. Тоны сердца ясные, частота сердечных сокращений 90 в минуту. Артериальное давление (АД) среднее — 44 мм рт. ст. Симптом «белого пятна» — 4 с. Живот мягкий, перистальтика ослаблена. Передняя брюшная стенка не гиперемирована, не отечная. Перитонеальные симптомы отрицательные. Печень, селезенка не увеличены. Стул отошел, меконий. Диурез адекватный. Общий анализ крови без признаков анемии. Отмечено повышение уровня трансаминаз (см. таблицу).

 

Таблица. Динамика показателей крови

Table. Dynamics of blood parameters

Показатель	Часы жизни
	9	24	48	192
Лейкоциты (BWC), 109/л	21,77	15,48	10,69	9,75
Эритроциты (RBC), 1012/л	4,43	2,12	1,60	3,92
Гемоглобин (Hgb), г/л	160	70	60	128
Аланинаминотрансфераза, ед/л	218,10	160,90	119,00	64,40
Аспартатаминотрансфераза, ед/л	704,00	281,70	425,40	50,20

 

Продолжена искусственная вентиляция легких. Начато кормление через желудочный зонд по 5 мл грудного молока. Срыгивания, рвоты нет. Выполнена нейросонография — патологии не выявлено. Тяжесть состояния ребенка при первичном осмотре расценена как следствие перенесенной острой тяжелой асфиксии. Продолжена терапевтическая гипотермия, инфузионная, антибактериальная терапия, викасол, разовое введение.

На фоне терапевтической гипотермии периодически беспокоился, отмечался тремор конечностей. Микроциркуляция снижена, симптом «белого пятна» 3,5 с. Гемодинамика нестабильная. АД 65/32/42 мм рт. ст. На инотропной терапии добутамин в дозе 10 мкг/(кг · мин), допамин в дозе 5 мкг/(кг · мин) с повышением до 10 мкг/(кг · мин). По желудочному зонду отделяемого не было. Кормился в трофическом объеме. Живот немного вздут, мягкий. Появилась пастозность передней брюшной стенки. Стула не было. Отмечено снижение темпов диуреза. Кислотно-щелочное состояние — метаболический лактат-ацидоз.

Через 26 ч после рождения состояние с отрицательной динамикой, очень тяжелое, нестабильное. Вялый. Постанывает. Мышечный тонус и рефлексы снижены. Кожа бледная, микроциркуляция нарушена, симптом «белого пятна» 4 с. Тургор тканей снижен. Сатурация сохраняется в пределах 99–100 %. Тоны сердца ритмичные, глухие. Тахикардия 155–160 в минуту. АД 54/26/34 мм рт. ст. Живот увеличен в объеме, при пальпации плотный. Отмечается отек и гиперемия передней брюшной стенки. Печень пальпации не доступна из-за плотного живота. Перистальтика не выслушивается. Стула не было. Диурез редуцирован. Гликемия 5,0 ммоль/л. Гиперлактатемия 5,2 ммоль/л. В общем анализе крови — нарастание анемии (гемоглобин 83 г/л), тромбоцитопения, сдвиг лейкоцитарной формулы влево (см. таблицу). Кормление отменено. Выполнены инструментальные обследования.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости. Печень +2–3 см из-под края реберной дуги, правая доля 68 мм, левая — 36 мм. Контуры левой доли печени ровные, структура обычной эхогенности, однородная, внутри- и внепеченочные желчные протоки не расширены. В паренхиме левой доли печени определяются множественные гиперэхогенные мелкоточечные включения без акустической дорожки. Практически всю правую долю печени занимает объемное образование размерами 66 × 50 × 66 мм, неоднородной структуры за счет неправильной формы гипо- и анэхогенных участков, жидкостных включений различных размеров. Граница между данным образованием и неизмененной паренхимой печени прослеживается по периферии в проекции 6,7 сегментов. Толщина сохранной паренхимы до 10–15 мм (рис. 1). Во всех отделах брюшной полости, в малом тазу — анэхогенная однородная свободная жидкость до 25 мм толщиной (видео 1).

 

Рис. 1. Ультразвуковое исследование. Практически всю правую долю печени занимает объемное образование неоднородной структуры за счет неправильной формы гипо- и анэхогенных участков, жидкостных включений различных размеров

Fig. 1. Ultrasound data. The right liver lobe was nearly filled with a volumetric formation of a heterogeneous structure due to the irregular shape of hypo- and anechoic areas, with fluid inclusions of various sizes

 

Рентгенография брюшной и грудной полостей (горизонтально): легочные поля без очаговых и инфильтративных изменений. В брюшной полости свободного газа не выявлено. Кишечник пневматизирован. Увеличена печень (рис. 2).

 

Рис. 2. Рентгенография брюшной полости (горизонтально): увеличена печень

Fig. 2. X-ray image of the abdominal cavity showing an enlarged liver

 

Коагулограмма: выраженная гипокоагуляция с дефицитом витамина K зависимых факторов. Биохимическое исследование крови: повышение уровня трансаминаз, гипопротеинемия (см. таблицу).

По данным клинической картины и результатам обследований диагностировано внутрибрюшное кровотечение из подкапсульной гематомы печени. Учитывая размеры образования, кистозный компонент в его структуре, не исключалась врожденная опухоль печени с кровотечением. Проведена подготовка ребенка к экстренному хирургическому вмешательству: переливание компонентов крови. Открытая операция с попыткой остановки кровотечения ассоциировалась с крайне высоким риском неблагоприятного исхода. Решено выполнить эндоваскулярную эмболизацию кровоточащего сосуда.

Ребенок (возраст 28 ч) доставлен в сопровождении хирурга и реаниматолога в рентгенохирургическое отделение. Транспортировку перенес удовлетворительно, не было отмечено угрожающего падения показателей гемодинамики. Проведена пункция правой бедренной артерии и катетеризация аорты по Сельдингеру. Установлен интродюссер 4 Fr. Выполнена катетеризация чревного ствола (контраст «Ультравист»). Выполнена суперселективная катетеризация печеночной артерии. При контрастировании выявлен участок экстравазации в проксимальном отделе правой печеночной артерии (рис. 3, видео 2). Печеночная артерия эмболизирована тканевым клеем Histoacryl. При контрольном контрастировании отмечена полная окклюзия «целевой» артерии.

 

Рис. 3. Суперселективная катетеризация печеночной артерии, контрастирование. Участок экстравазации в проксимальном отделе правой печеночной артерии (стрелка)

Fig. 3. Superselective hepatic artery catheterization with contrast enhancement. An extravasation site was identified in the proximal part of the right hepatic artery (arrow)

 

В дальнейшем клинических проявлений кровотечения не было.

На 2-е сутки после малоинвазивного лечения и стабилизации состояния пациента выполнена компьютерная томография (КТ) печени с внутривенным контрастированием. В правой доле печени выявлялось обширное (81 × 33 мм) гиподенсивное образование неоднородной структуры, неравномерно набирающее контраст. На фоне образования визуализировались нечеткие более плотные образования округлой формы, самый крупный узел 22 мм (рис. 4, видео 3). Заключение: Опухоль правой доли печени?

 

Рис. 4. Компьютерная томограмма печени с внутривенным контрастированием. В правой доле печени образование неоднородной структуры, неравномерно набирающее контраст

Fig. 4. Computed tomography scan of the liver. In the right liver lobe, a heterogeneous structure is formed, unevenly gaining contrast

 

Ребенок в стабильном состоянии на 7-е сутки после операции переведен для дальнейшего обследования в федеральный центр — Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет с диагнозом: «Основной: объемное образование печени. Осложнение: внутрибрюшное, внутрипеченочное кровотечение. Операция: эндоваскулярная эмболизации печеночной артерии. Геморрагический шок (купирован). Тяжелая анемия. Почечная недостаточность. Печеночная недостаточность. Сопутствующий: верхнедолевая пневмония справа смешанной этиологии. Дыхательная недостаточность I-II степени. Кефалогематома правой теменной кости. Асфиксия тяжелой степени. Гипоксически ишемическая энцефалопатия 2». Опухоль исключена. Подтвержден диагноз подкапсульной гематомы печени, которая постепенно разрешилась. Выписан в возрасте 1 мес.

Осмотрен через 1 г. 5 мес. после хирургического лечения: ребенок развит по возрасту, биохимические показатели, функциональные пробы печени без отклонений от нормы.

По данным УЗИ (рис. 5) паренхима правой доли печени однородной структуры. Размер правой доли 86 мм, левой 42 мм. Сосудистый рисунок без особенностей, портальная вена 4 мм. Желчные протоки не расширены. В правой доле печени по диафрагмальной поверхности участок повышенной эхогенности без жидкостных включений (организовавшаяся гематома).

 

Рис. 5. Ультразвуковое исследование печени. Область организовавшейся гематомы (стрелка)

Fig. 5. Ultrasound image of the liver showing a residual hematoma area (arrow)

 

ОБСУЖДЕНИЕ

Родовая травма печени может быть в виде как подкапсульной гематомы (чаще), так и внутрипеченочной (приводит к образованию посттравматических кист). Внутрипеченочные гематомы способны спонтанно регрессировать. Подкапсульная гематома, постепенно увеличиваясь, может прорываться в брюшную полость и служить причиной смертельных кровотечений [2, 3, 8, 9]. Предрасполагающими факторами для возникновения подкапсульной гематомы являются: травматические роды, коагулопатии, недоношенность, очень низкая масса тела при рождении, гипоксия, сепсис, пневмоторакс, катетеризация пупочной вены [4, 9]. Важное значение имеет родовая травма, что во многом связано с крупным размером плода [7]. Причинами родовой травмы являются затруднения прохождения плода по родовым путям, а также различные акушерские пособия при поворотах и извлечении плода, наложение щипцов, вакуум-экстрактора, различные манипуляции [10]. Подозрение на травму печени могут вызывать новорожденные с необъяснимой анемией, гиповолемией, а также крупные и рожденные тазовым предлежанием [11]. В зависимости от этиологии родовые травмы можно разделить на две группы: травмы, вызванные гипоксией и ишемией, и травмы, связанные с механическим воздействием во время родов и родоразрешения (встречаются реже) [12]. К внутрибрюшной травме приводят следующие механизмы: прямая травма, сдавливание грудной клетки поверхностью селезенки или печени, сдавление грудной клетки, приводящее к разрыву связок печени или селезенки [6, 13, 14]. Кровоизлияние в печень почти всегда происходит в правой доле [15].

Кровотечение из разрыва подкапсульной гематомы крайне опасно, так как печень, с учетом ее кровоснабжения, не способна к спонтанному гемостазу. У доношенных новорожденных симптомы подкапсульной гематомы печени обычно развиваются отсроченно в связи с ее медленным накоплением [7]. Со временем гематома прорывается в брюшную полость. Ухудшение состояния может не проявляться в течение первой недели после рождения. После прорыва гематомы у ребенка сразу появляются признаки шока и вздутия живота [8]. В этот момент симптомы развиваются настолько быстро, что врачи часто не успевают сориентироваться в ситуации. В связи с такой особенностью течения о травме печени в перинатальном и неонатальном периодах сообщается главным образом на основании результатов вскрытия внезапно умерших младенцев [8]. Поэтому большинство исследований повреждений печени у новорожденных ретроспективные или представлены сообщениями о серии аутопсий [2, 6, 8, 9]. Существуют единичные публикации с описанием случаев, когда повреждение печени у выживших детей диагностировалось после рождения, в основном с использованием УЗИ в диагностике [16]. Рентгенологические признаки свободной жидкости в брюшной полости уже давно описаны и в сочетании с признаками гиповолемического шока и нестабильной гемодинамики можно заподозрить гематому печени и кровотечение [17], однако золотым стандартом является УЗИ и КТ [8, 16]. УЗИ брюшной полости выявляет неоднородное образование с кистозным компонентом в правой доле и сдавление паренхимы печени. КТ с контрастным усилением показывает четко очерченное, овальной формы, не накапливающее контраст образование с кистозными включениями под капсулой печени. При прорыве гематомы возможно выявить наличие свободной жидкости в брюшной полости [11].

Ребенку с нестабильной гемодинамикой сложно проводить КТ, так как для этого требуется транспортировка. Все обследования следует провести «на месте». На рентгенограмме брюшной полости выявляется увеличение размеров печени. УЗИ с использованием доплерографии подтверждает объемное неоднородное образование в паренхиме или под капсулой печени, выявляет признаки внутрибрюшного кровотечения по наличию свободной жидкости в брюшной полости. Лечение родовой травмы печени без признаков массивного внутрибрюшного кровотечения — консервативное (переливание крови, гемостатическая терапия, охранительный режим). Хирургическое вмешательство показано при разрыве подкапсульной гематомы с массивным внутрибрюшным кровотечением [3, 9].

Открытая операция, предпринятая при неэффективности консервативной терапии сопряжена с высоким риском летального исхода [9]. Поэтому использование метода эндоваскулярной окклюзии кажется более оптимальным путем остановки кровотечения в данном случае. Рентгеноэндоваскулярный гемостаз при закрытых повреждениях и ранениях печени с успехом применяется в неотложной хирургической практике [18–20]. На сегодняшний день используются методы эндоваскулярной окклюзии объемных доброкачественных гиперваскулярных образований печени у детей [21]. В онкологии химиоэмболизация печеночной артерии применяется перед обширной резекцией печени в связи со злокачественными опухолями [22].

Мы поддерживаем точку зрения, что, несмотря на этические проблемы, связанные с целесообразностью акушерских пособий при ведении родов, родовая травма печени требует беспристрастного изучения, анализа причин и клинических проявлений для поиска оптимального пути диагностики и безопасного лечения [3].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Всем новорожденным с осложнениями в родах, с применением акушерских пособий следует выполнять УЗИ брюшной полости для ранней диагностики повреждений печени и других паренхиматозных органов. Малоинвазивное лечение подкапсульной гематомы печени вследствие родовой травмы с использованием эндоваскулярной эмболизации сосуда с целью остановки кровотечения, целесообразно, и может быть рассмотрено как альтернативный вариант хирургического лечения, учитывая высокий риск открытой операции.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МАТЕРИАЛЫ / ADDITIONAL MATERIALS

Доступно в сети Интернет:

Видео 1. Ультразвуковое исследование печени и брюшной полости: вся правая доля представлена подкапсульной гематомой, свободная жидкость в брюшной полости. https://rps-journal.ru/jour/copyeditor/downloadFile/1021/3078

Video 1. Ultrasound examination of the liver and abdominal cavity: the entire right lobe is represented by subcapsular hematoma, free fluid in the abdominal cavity. https://rps-journal.ru/jour/copyeditor/downloadFile/1021/3078

Видео 2. Контрастирована правая печеночная артерия. Визуализирована экстравазация. Выполнена эмболизация правой печеночной артерии. https://rps-journal.ru/jour/copyeditor/downloadFile/1021/3079

Video 2. The right hepatic artery was contrasted. Extravasation was visualized. The right hepatic artery was embolized. https://rps-journal.ru/jour/copyeditor/downloadFile/1021/3079

Видео 3. Компьютерная томография печени на 2-е сутки после эмболизации сосуда. Размеры подкапсульной гематомы правой доли печени уменьшились. https://rps-journal.ru/jour/copyeditor/downloadFile/1021/3080

Video 3. Computed tomography of the liver on day 2 after vessel embolization. The size of the subcapsular hematoma of the right lobe of the liver decreased. https://rps-journal.ru/jour/copyeditor/downloadFile/1021/3080

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Благодарности. Авторы выражают искреннюю благодарность врачам-реаниматологам Е.Н. Озябкиной и В.А. Зеленскому, принимающим участие в лечении пациента и транспортировке из районной больницы, а также неонатологам и детским хирургам Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета.

Влад авторов. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией).

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

ADDITIONAL INFORMATION

Acknowledgements. We express our sincere gratitude to intensive care doctors E.N. Ozyabkina and V.A. Zelenskiy, who took part in the patient’s treatment and transportation from a district hospital and to the neonatologists and pediatric surgeons of the St. Petersburg State Medical University.

Author contribution. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published, and agree to be accountable for all aspects of the work.

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Об авторах

Мария Юрьевна Яницкая

Северный государственный медицинский университет; Архангельская областная клиническая больница, Перинатальный центр

Автор, ответственный за переписку.
Email: medmaria@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-2971-1928
SPIN-код: 4185-7287

д-р мед. наук, доцент

Россия, 163000, Архангельск, Троицкий пр., д. 51; Архангельск

Екатерина Валерьевна Шестакова

Северный государственный медицинский университет; Архангельская областная клиническая больница, Перинатальный центр

Email: shest-88@list.ru
ORCID iD: 0000-0002-3266-8588
SPIN-код: 7288-7690

детский хирург

Россия, 163000, Архангельск, Троицкий пр., д. 51; Архангельск

Александр Николаевич Иваненко

Архангельская областная клиническая больница, Перинатальный центр

Email: ivanenko80@inbox.ru
ORCID iD: 0000-0002-4647-1911
SPIN-код: 2363-3367

сердечно-сосудистый хирург

Россия, 163000, Архангельск, Троицкий пр., д. 51

Список литературы

Дополнительные файлы