Method of spleen reduction in laparoscopic splenectomy in children with hereditary autoimmune hemolytic anemia

Full Text

Введение

Один из методов лечения наследственной гемолитической анемии у детей — хирургический метод, заключающийся в выполнении спленэктомии [1–3]. При этом важно удалить селезенку из брюшной полости без нарушения ее целостности, так как при попадании даже незначительного ее фрагмента, последняя очень хорошо приживается в любом участке брюшной полости с последующим рецидивом клиники гемолитической анемии. На этом свойстве селезенки основан метод свободной реплантации ее участка после спленэктомии вследствие травмы [4–6]. В ряде случаев, при аутоиммунной гемолитической анемии во время лапароскопической спленэктомии размеры мобилизованной селезенки перед ее удалением из брюшной полости превышают размеры имеющегося в распоряжении хирурга эндоскопического контейнера. Встает проблема интраабдоминального уменьшения размеров селезенки без повреждения ее структуры и контаминации брюшной полости. Предлагаемые для этого методы отличаются сложностью или риском контаминации брюшной полости фрагментами селезенки [7, 8]. Для исключения вышеописанных недостатков мы предложили метод редукции селезенки при лапароскопической спленэктомии у детей с наследственными аутоимунными гемолитическими анемиями [9].

Цель исследования — улучшение результатов оперативного лечения детей с наследственной аутоиммунной гемолитической анемией с применением лапароскопического доступа при спленэктомии.

Материалы и методы

За период с 1991 по 2020 г. в хирургическом отделении Республиканской детской клинической больницы Сыктывкара находились на лечении 47 пациентов с наследственной аутоиммунной гемолитической анемией. В период до 2007 г. 25 пациентов были оперированы с использованием открытого лапаротомного доступа. При этом селезенку вручную извлекали из брюшной полости. Среднее время операции составило 60 ± 12 мин. В послеоперационном периоде у 1 пациента (0,4 %) возникла ранняя спаечная кишечная непроходимость, потребовавшая проведения релапаротомии и адгезиолизиса. С 2007 г. спленэктомию выполняли лапароскопическим методом. Последний применен у 22 детей. Среднее время операции составило 108 ± 20 мин. Из них у 2 (9,1 %) пациентов в связи с техническими трудностями (несоответствие больших размеров мобилизованной селезенки размерам эндоскопического контейнера) операция продолжена путем конверсии и селезенка вручную извлечена из брюшной полости. В послеоперационном периоде осложнений не было. У 3 (13,6 %) пациентов при несоответствии больших размеров мобилизованной селезенки размерам эндоскопического контейнера использован метод редукции селезенки при лапароскопической спленэктомии. Среднее время операции составило 87 ± 18 мин.

При проведении лапароскопической спленэктомии по поводу аутоиммунного гемолитического заболевания селезенки последнюю отделяли от окружающих органов и пересекали ее сосудистую ножку с использованием сшивающего, ультразвукового или электрокоагулирующего инструмента. При последующем возникновении диспропорции между большими размерами свободно лежащей в брюшной полости селезенки и недостаточными размерами эндоскопического мешка, в который ее надо поместить для удаления из брюшной полости без риска фрагментации и попадания в свободную брюшную полость с последующей реплантацией участков селезенки, проводилась редукция ее размеров. Для этого в селезенке, помещенной в эндоскопический мешок, на 2 см ниже его края с помощью введенного в мешок металлического тубуса электроотсоса выполняли перфорационное отверстие и изливающуюся из нее внутрь эндоскопического мешка кровь полностью отсасывали. После этого размеры селезенки обычно уменьшались примерно наполовину, что позволяло ее полностью погрузить в эндоскопический мешок с выведением его горловины через одно из троакарных отверстий за пределы брюшной полости. Далее через открытую горловину мешка проводили фрагментирование селезенки с помощью пальца и геморроидальных щипцов, попеременно вводимых в мешок, и удаление ее из последнего без риска контаминации брюшной полости. Оперативное вмешательство заканчивалось после ревизии брюшной полости, контроля на гемостаз и инородные тела с проведением деинсуффляции, удаления троакаров и ушивания ран передней брюшной стенки.

Результаты

В среднем оперативное вмешательство при использовании вышеописанного метода редукции селезенки длилось на 19 ± 2 мин меньше, чем при лапароскопической спленэктомии без вышеупомянутого способа, за счет возможности удаления из эндоскопического мешка за пределы брюшной полости значительно меньшего объема селезеночной ткани. Но самое главное достижение — практически полное устранение риска попадания в брюшную полость свободных фрагментов патологически измененной селезенки с возможной ее реплантацией и рецидивом клиники аутоиммунной гемолитической анемии. Послеоперационный период протекал гладко, и все пациенты через 7 сут после лапароскопической спленэктомии были выписаны в удовлетворительном состоянии. В сроки от 6 до 12 мес. после проведенной операции внутрибрюшных осложнений, рецидивов заболевания, связанных с вышеописанным способом операции, не возникло ни у одного пациента.

Обсуждение

Существуют различные способы лечения детей с аутоиммунной гемолитической анемией. При отсутствии эффекта от консервативного лечения используется хирургическое лечение — спленэктомия. В последнее время методом выбора стало проведение спленэктомии лапароскопическим доступом [10]. Большие размеры селезенки также не являются противопоказанием к выполнению операции лапароскопическим способом [11]. Однако всегда есть риск контаминации брюшной полости элементами селезенки во время ее извлечения наружу с последующей реплантацией последней и рецидивом заболевания. Особенно этот риск возрастает при использовании морцелляторов [12]. В ряде случаев размеры селезенки превышают размеры эндоскопического мешка, в который должна быть помещена мобилизованная селезенка для удаления ее наружу. Для этого предложены различные способы редукции селезенки. П. Пури и М. Гольварт [13] использовали для этого специальный инструмент типа Endocatch II и сообщили, что это дало результат. Е.Д. Хворостов и М.С. Томин [14] использовали минилапаротомный доступ, извлекая мобилизованную селезенку по частям из брюшной полости. V.C. Shakya и соавт. [15] проблему редукции мобилизованной селезенки решали путем использования морцеллятора внутри эндоскопического мешка или, при невозможности помещения селезенки в последний из-за больших размеров, удаляли ее вручную через разрез по Пфаненштилю.

На наш взгляд, вышеописанные способы имеют значительное количество недостатков: достаточная сложность технического исполнения, использование в ряде случаев для редукции селезенки открытого способа, редукция селезенки путем ее интраабдоминальной фрагментации, использование специальных дорогостоящих дополнительных эндоскопических инструментов, одномоментное поступление большого количества крови в свободную брюшную полость с обсеменением последней и риском реплантации селезенки. Зачастую, во время лапароскопического доступа невозможно опорожнение селезенки от крови с целью ее редукции вышеуказанными способами при пересечения ее сосудистой ножки сшивающим, ультразвуковым или электрокоагулирующим аппаратами.

Предложенный нами способ лишен всех выше перечисленных недостатков. При этом стоит отметить, что в нашем сообщении описано небольшое количество случаев использования данного варианта редукции селезенки; необходимо дальнейшее накопление материала и анализ отдаленных результатов предложенного способа, что позволит нам дать более объективную оценку.

Заключение

Предложенный способ редукции селезенки при проведении спленэктомии лапароскопическим доступом позволил избежать рецидивов заболевания, сократить время операции и как следствие — улучшить результаты оперативного лечения детей с наследственной аутоиммунной гемолитической анемией.

Дополнительная информация

Конфликт интересов. Авторы данной статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов и финансовой поддержки, о которых необходимо сообщить.

Conflict of interest. The authors of this article confirmed the lack of interest and financial support, which should be reported.

About the authors

Vyacheslav G. Svarich

Republican Сhildren’s Clinical Hospital; Syktyvkar Pitirim Sorokin State University

Author for correspondence.
Email: svarich61@mail.ru

Dr. Sci. (Med.), Head of the surgical department, professor of the department of surgery of the medical institute

Россия, Syktyvkar; Syktyvkar

Ilya M. Kagantsov

Syktyvkar Pitirim Sorokin State University; V.A. Almazov National Medical Research Center

Email: ilkagan@rambler.ru

Dr. Sci. (Med.), Chief Researcher of the laboratory of surgery of congenital and hereditary pathology, professor of the department of surgery of the medical institute

Россия, Syktyvkar; Saint Petersburg

Violetta A. Svarich

Main Bureau of Medical and Social Expertise in the Republic of Komi

Email: svarich61@mail.ru

Deputy Chief Expert for Clinical Expert Work

Россия, Syktyvkar

References

Supplementary files