Diagnosis and treatment of infants with severe hydronephrosis (literature review)

Full Text

ВВЕДЕНИЕ

Пороки развития мочевыделительной системы (МВС) составляют 5–14 % общего числа живорожденных детей (6–8 случаев на 1000 младенцев). В общей структуре перинатально выявленных пороков развития частота патологии мочевыводящей системы составляет 28–35 % [1, 2], из них только 50 % антенатально диагностированных расширений лоханок в постнатальном периоде являются признаками органической обструкции пиело-уретерального сегмента (ПУС) [2]. Одна из актуальных проблем современной детской урологии — антенатальная диагностика и постнатальное ведение новорожденных и детей грудного возраста с тяжелой степенью гидронефроза [3].

Несмотря на массовое проведение скрининга врожденных пороков развития МВС, остаются проблемы оценки размеров чашечно-лоханочной системы (ЧЛС), толщины паренхимы, кортико-медуллярной дифференцировки и интраренального кровотока. Сохраняется много вопросов относительно оценки степени реализации антенатально диагностированных признаков нарушения строения МВС, а также клинической значимости маркеров повреждения почечной паренхимы при оценке функционального состояния МВС ребенка после его рождения. В настоящее время нет единого мнения, при каком переднезаднем размере лоханки потребуется активное наблюдение или хирургическое лечение [1]. С учетом изложенного очевидна необходимость усовершенствования антенатальной диагностики, опираясь на совместную работу детского хирурга и специалиста ультразвуковой (УЗ) диагностики.

В настоящий момент известно множество классификаций гидронефроза, но ни одна из предложенных не описывает степень расширения ЧЛС и функциональное состояние почечной паренхимы. В отечественной литературе не обнаружено единого протокола ведения больных гидронефрозом IV степени SFU (по классификации Society for Fetal Urology) в периоде новорожденности и грудном возрасте, не указано четких критериев степени тяжести порока и прогнозирования течения заболевания, а также не установлена корреляция верифицированного диагноза «гидронефроз» в антенатальном и постнатальном периоде. Не определены четкие сроки выполнения и варианты оперативного лечения при данной патологии.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Врожденный гидронефроз — стойкое и прогрессирующее расширение чашечно-лоханочной системы, возникающее вследствие нарушения оттока мочи на уровне ПУС, что в конечном итоге, приводит к необратимым изменениям в паренхиме и прогрессивному снижению функции пораженной почки [2].

Решающим моментом для диагностики, выбора оптимального терапевтического подхода и последующего наблюдения за врожденным гидронефрозом, связанным с аномалиями ПУС у детей, можно считать степень его тяжести. Для оценки степени тяжести гидронефроза у младенцев разработано несколько систем классификации: APDRP (antero-posterior diameter of renal pelvis), 1986 [4]; SFU (Society for Fetal Urology), 1993 [5] и SFU в модификации A. Onen, 2007 [6], в которой помимо расширения чашечно-лоханочной системы оценивают качество почечной паренхимы (толщину и внешний вид) с градацией степени ее атрофии.

Выделяют ряд причин данного порока: 1) врожденное сужение ПУС; 2) сегментарная нейромышечная дисплазия ПУС; 3) высокое отхождение мочеточника; 4) уретеровазальный конфликт, в том числе и из-за нижнеполярного аберрантного сосуда почки; 5) уротелиальные клапаны мочеточника в зоне лоханочно-мочеточникового соустья; 6) изгибы мочеточника, фиксированные эмбриональными спайками [4]. Для гидронефроза IV степени SFU наиболее характерны нейромышечная дисплазия с развитием стеноза ПУС [5].

В настоящее время наиболее распространенной считается классификация Society Fetal Urology (SFU) 1993 г., основанная на ультразвуковых данных с учетом степени расширения лоханки, деформации чашечек и характера атрофии паренхимы [1, 7, 8].

Выделяют четыре степени гидронефроза, с разделением второй степени на SFU-2a и SFU-2b в зависимости от типа расположения лоханки (интраренальная, экстраренальная): I степень — изолированное расширение лоханки (пиелоэктазия); II степень — расширение лоханки и больших чашечек (пиелокаликоэктазия); III степень — расширение лоханки, больших и малых чашечек, паренхима сохранена; IV степень — дилатация лоханки и всех групп чашечек, паренхима истончена.

Некоторые авторы считают, что данная градация гидронефроза имеет свои недостатки, обусловленные сложностью в различении двух типов расширения чашечек (малых и больших), а также отсутствием конкретных критериев истончения паренхимы. Особенно этот вопрос актуален при IV степени SFU гидронефроза. По системе оценок Onen для данной степени характерно более 50 % потери почечной паренхимы относительно нормы [6]. Несмотря на указанные недостатки, именно классификацию SFU широко используют детские урологи.

Отметив отсутствие единства в описании ультразвуковых признаков гидронефротически измененной почки и недостаточность доказательств в определении алгоритма клинического ведения H.T. Nguyen и соавт. [9] в 2014 г. на междисциплинарном консенсусе по классификации пренатального и постнатального расширения мочевыводящих путей поставили перед собой цель разработать единую систему классификации с принятой стандартной терминологией для диагностики и лечения пренатального и постнатального расширения МВС. Авторы объединили существующие классификации и рекомендации, адаптировали их под различные варианты лечения. Кроме этого, была определена логика дальнейших исследований для сопоставления классификаций и клинических результатов, определена необходимость хирургического вмешательства, изучения почечной функции в динамике и риска инфекции мочевыводящих путей [9].

ЭМБРИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Рассматриваемый вариант порока развития МВС обусловлен нарушением гистогенеза и органогенеза производных промежуточной мезодермы, а также их индуктивно-интегративного взаимодействия с урогенитальным сегментом клоаки — энтодермы, окружающей мезенхимой. Главными структурами, из которых формируется мочеполовая система, принято считать промежуточную мезодерму — нефрогонотом, энтодерму урогенитального синуса вентрального отдела клоаки, частично аллантоис и окружающую мезенхиму.

Начало развития МВС начинается на 3–4-й неделе гестации (1 мес.). В процессе эмбриогенеза человека последовательно формируются три парных выделительных органа: предпочка или передняя почка (пронефрос), первичная почка (мезонефрос) и постоянная почка (метанефрос) [10, 11].

Васкулогенез — один из ключевых процессов в формировании органов мочеполовой системы [11]. Он занимает очень важную роль в нефрогенезе. Процесс формирования сосудов происходит под влиянием проангиогенных факторов, вырабатывающихся гломерулярным и тубулярным эпителием, мезенхимальными клетками. Таким образом нефрогенез и васкулогенез очень тесно связаны [10, 12].

Наиболее значимыми периодами эмбриогенеза в формировании пороков МВС являются 9–13-я недели гестации. На 9–12-й неделе могут сформироваться такие дизэмбриогенетические варианты, как ретрокавальный или ретроилиакальный мочеточник, дистопия почек, эктопия устьев мочеточников, возникновение сужений или клапанов на разных уровнях мочеточника, недостаточность складок слизистой мочеточника, недоразвитие или отсутствие мышечного слоя, высокое отхождение мочеточника. В период с 13-й недели может формироваться извилистость мочеточника, изменение его длины (укорочение/удлинение), нарушение перистальтической способности, недостаточность иннервации и тканевая дисплазия [11, 13, 14].

В литературе отмечена генетическая предопределенность и многофакторность пороков развития мочевых путей. Рядом авторов выделено три направления влияния на эмбриогенез ПУС и почек, которые могут объяснять развитие обструкции. Первая группа факторов определяет нарушение развития гладкомышечных клеток мочеточника и лоханки, а также избыточное накопление коллагена в этой зоне (Асе, ADAMTS-1, AGTR1, Calcineurin, Dlgh1, Id2, NFIA, Tshz3). Вторая обусловливает дисплазию уротелия (UpkII, UpkIII). Факторы, входящие в третью группу (Ren1, Nkcc2, AQP2), отвечают за развитие полиурии и формирование гидронефроза за счет нарушения перистальтики ПУС [2, 15].

В настоящее время очевидно, что врожденные обструктивные заболевания мочевых путей обусловлены нарушением активности генов, экспрессируемых в верхних и нижних мочевых путях и ответственных за развитие той или иной структуры [13, 15]. Однако остается неизвестным, на каком сроке гестации можно точно определить вариант порока и прогноз его развития в третьем триместре.

ДИАГНОСТИКА

В связи с внедрением ультразвука в качестве скринингового метода обследования всех беременных, частота выявления врожденных пороков развития мочевыделительной системы у плода стала гораздо эффективнее — от 5 до 14 %. Расширение собирательной системы почек у плода на ранних стадиях развития — 1:800, к более поздним срокам этот показатель уменьшается вдвое — 1:1500 [1, 16, 17].

Почки и мочевой пузырь плода можно достоверно визуализировать к концу первого триместра, а уточнить топику порока возможно ко второму скринингу (18–21-я неделя гестации). Частота выявления расширения МВС к концу первого триместра составляет 1–5 % [17, 18].

Большинство специалистов для оценки степени выраженности расширения МВС отдают предпочтение измерению переднезаднего диаметра (ПЗД) лоханки [1, 19]. Предельное значение ПЗД лоханки, применяемое для диагностики расширений МВП, вариативно в зависимости от гестационного возраста плода. Дополнительными УЗ-признаками, важными для определения степени тяжести и клинического значения пренатального расширения МВП могут быть: степень расширения чашечек, патология паренхимы, патология мочевого пузыря, мочеточников, пол, объем амниотической жидкости, а также наличие аномалий других органов и систем. Расширение чашечек — важный предиктор клинически значимого расширения мочевыводящих путей [1, 9, 18].

Шкала SFU включает в себя пять позиций, оценивающих расширение лоханки, центральной и периферической групп чашечек, толщину почечной паренхимы в течении второго триместра и повторно в третьем [8, 20]. Во втором триместре, согласно классификации SFU, легкая степень тяжести определяется при ПЗД лоханки от 4 до <7 мм, средняя — от 7 до 10 мм и тяжелая — при >10 мм. В третьем триместре ПЗД лоханки от 7 до <9 мм расценивают как легкую степень тяжести, от 9 до 15 мм — среднюю и более 15 мм — как тяжелую.

В ряде исследований проведена оценка исходов на основании измерений ПЗД лоханки в антенатальном периоде и было установлено, что чем больше размер лоханки, тем вероятнее, что это обусловлено обструкцией [18], тем выше риск необходимости хирургического лечения постнатально [19] и ниже шансы на самостоятельное разрешение [21]. Однако стоит при этом отметить, что данные исследований сильно различаются по применяемым нормам ПЗД лоханки, диапазонам гестационного возраста и окончательной диагностике.

В настоящий момент существует еще одна довольно перспективная методика детальной оценки особенностей врожденных пороков развития мочевыводящей системы плода — трехмерная эхография. Данное исследование дает возможность в автоматическом режиме оценить контуры и измерить объем структур, заполненных жидкостью, а также индекс почечной паренхимы, позволяет определить абсолютные размеры собирательной системы почки, что может быть перспективным маркером состояния мочевыделительной системы.

С целью оценки функции почек внутриутробно принято определять интраренальный кровоток. При наличии обструкции в пиелоуретральном сегменте происходит атрофия почечной паренхимы и нарушение васкуляризации, которое оценивают визуально посредством энергетического доплеровского картирования. В такой ситуации кровоток в паренхиме почки обедненный, до капсулы не прослеживается, а расширенные элементы собирательной системы раздвигают сегментарные и междолевые ветви. Импульсно-волновая доплерометрия дает возможность оценить интраренальную гемодинамику, а с помощью трехмерной доплерографической ангиографии можно точно оценить структуру почки и распределение сосудов в ней [19].

В неонатальном периоде выбор срока первого УЗИ очень важен. УЗИ МВП новорожденного следует проводить не ранее чем через 48 ч после рождения, за исключением случаев маловодия, двустороннего поражения, уретральной обструкции [9]. Из-за дегидратации есть высокий риск получения ложноотрицательных результатов и недооценки степени расширения мочевыводящих путей. Оцениваются продольный и поперечный размеры почки, толщина и структура почечной паренхимы, размеры чашечно-лоханочной системы, а также интраренальный кровоток и индексы резистентности на все уровнях почечных артерий.

В 2008 г., в качестве альтернативного метода оценки степени расширения собирательной системы почек, S. Shapiro и соавт. [22]было предложено использовать гидронефротический индекс (ГИ) — отношение площади паренхимы почки к площади всей почки, умноженное на 100 %. В норме он должен равняться 100 %. K. Venkatesan и соавт. определили наличие корреляции ГИ со шкалой SFU и говорят о его большей чувствительности в определении степени гидронефроза [23]. ГИ используют при длительном мониторинге пациентов с гидронефрозом в пред- и послеоперационном наблюдениях. Учитывая толщину почечной паренхимы, ГИ является более чувствительным показателем, который позволяет принимать более обоснованные клинические решения, оценивая изменения, которые не отмечены системой классификации SFU.

Таким образом, анализ вышеизложенного позволяет утверждать, что существует необходимость продолжения работы по совершенствованию антенатальной диагностики.

Однако, несмотря на возможности современного УЗИ, оценить степень гидронефроза, функциональное состояние паренхимы можно только при комплексном обследовании.

К обязательным методам постнатального обследования следует отнести микционную цистографию, которую выполняют с целью исключения сопутствующего пузырно-мочеточникового рефлюкса, антеградную пиелографию (при наличии нефростомы у ребенка), статическую нефросцинтиграфию (СНСГ).

Статическую нефросцинтиграфию применяют для оценки функционального состояния почечной паренхимы, локальных или диффузных изменений, а полученный результат исследования становится одним из определяющих факторов при выборе варианта хирургического лечения после предварительного отведения мочи [7].

Наиболее часто при проведении СНСГ используют радиофармпрепарат Технемек, 99mТс-комплекс с димеркаптоянтарной кислотой, который медленно выводится почками посредством гломерулярной фильтрации 35 % и клубочковой секреции 65 % [24, 25]. Поэтому принципиальное отличие статической нефросцинтиграфии от динамической — возможность оценить изображение почки в течение от 1 до 6 ч после введения радиофармпрепарата. На сцинтиграммах определяют положение, контуры, форму, размеры почки, а также интенсивность и равномерность включения радиометки в паренхиму, что позволяет качественно и количественно определить функциональное состояние паренхимы. С помощью нефросцинтиграфии возможно установить степень нарушения почечной функции.

Статическая нефросцинтиграфия обладает более высокой чувствительностью при выявлении склеротических процессов (84–88 %) в сравнении с УЗИ (61–66 %). Однако известен факт, что при оценке жизнеспособности паренхимы по двухчасовому скану могут быть получены ложные данные о ее функции при наличии значительной обструкции ПУС за счет длительной задержки радиофармпрепарата в собирательной системе почки [7], поэтому рекомендуется проведение СНСГ не ранее чем через месяц после адекватного дренирования почечной лоханки [26].

К недостаткам СНСГ относят наличие ионизирующего излучения и ограничение в ее выполнении детям в возрасте до одного месяца жизни. По некоторым данным проведение нефросцинтиграфии целесообразно с трехмесячного возраста, так как именно к этому возрасту происходит стабилизация функции нефронов. Возникает вопрос: каким же образом оценивать состояние почечной функции у ребенка в возрасте до одного месяца? В данном случае следует ориентироваться на показатели импульсно-волновой доплерометрии и уровни биохимических маркеров почечного повреждения.

БИОХИМИЧЕСКИЕ МАРКЕРЫ ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЧЕЧНОЙ ПАРЕНХИМЫ

В настоящий время, несмотря на наличие широкого спектра диагностических методов, все же остается открытым вопрос раннего выявления отклонений структурно-функционального состояния почечной паренхимы и прогнозирование риска развития обструктивной нефропатии у детей с гидронефрозом [27]. В этой связи ученые уделяют большое внимание поиску неинвазивных маркеров клеточного повреждения почек в условиях обструкции, которое у детей периода новорожденности и грудного возраста клинически не проявляется [28]. Активность ферментов в моче указывает на степень повреждения структурно-функциональных частей нефронов, что позволяет предположить прогноз и уточнить локализацию процесса.

По данным ряда авторов, к основным мочевым маркерам повреждения тубулоинтерстициальной ткани почек следует относить: трансформирующий фактор роста β₁ (TGF-β₁), эпидермальный фактор роста (ЕGF), эндотелин-1 (ЕТ-1), моноцитарный хемоаттрактантный протеин-1 (МСР-1), низкомолекулярный β₂-микроглобулин (β₂М), гаммаглютамилтрансферазу, щелочную фосфатазу, N-ацетил-β-D-глюзаминидазу (NAG) [27].

Определение в моче низкомолекулярных белков, таких как β₂-микроглобулин, ретинол-связывающий белок, α₁-микроглобулин, а также почечных ферментов с высокой молекулярной массой (из цитоплазмы, лизосом и мембран нефротелия), — важный показатель дисфункции проксимальных канальцев [28–31].

В доступной литературе достаточно много информации о трансформирующем факторе роста β₁ — профиброгенном цитокине, который регулирует клеточную пролиферацию и дифференцировку, апоптоз и ремоделирование экстрацеллюлярного матрикса, что приводит к нефрофиброзу и прогрессу почечных нарушений [13, 29]. Существует прямая связь между повышением мочевого TGF-β₁ и наличием обструкции, после устранения последней уровень маркера значительно снижается. Доказано, что высокий уровень TGF-β₁ свидетельствует о развитии нефросклероза и диспластических изменениях в почечной ткани [32].

F. Almodhen и соавт. заметили, что уровень мочевого TGF-β1 у детей первых трех месяцев жизни с пренатально диагностированным гидронефрозом имеет чувствительность 82 % и прогностическую точность 86 % в прогнозировании необходимости хирургического лечения [33].

Альтернативный показатель почечной функции у новорожденных — это определение в моче лизосомального фермента N-ацетил-β-D-глюкозаминидазы. В связи с тем, что этот фермент преимущественно находится в эпителии проксимальных канальцев почек, его наличие в моче свидетельствует о повреждении эпителия канальцев [34].

В исследовании [28] отмечается повышение в моче уровня низкомолекулярного β₂-микроглобулина и маркера воспаления — МСР-1. С помощью иммуноферментного метода было доказано, что высокие концентрации МСР-1 в почечной ткани и моче у детей с гидронефрозом коррелируют со степенью повреждения почечных канальцев по данным нефросцинтиграфии и выраженностью инфильтративных изменений в интерстиции почечной ткани. Таким образом, МСР-1 можно считать маркером ранних атрофических изменений в почечных канальцах, однако определять его необходимо в образцах мочи из почечной лоханки [33].

Экскреция с мочой низкомолекулярных белков (микроальбумина, β₂-микроглобулина) является маркером повреждения тубулярного аппарата почечной ткани. В ходе многочисленных исследований было установлено, что микроальбуминурия в пределах 20–200 мг/сут — ранний маркер развития нефропатии на доклиническом этапе [1, 29].

Микроальбумин — низкомолекулярный белок, фильтрующийся в клубочках и реабсорбирующийся в проксимальных канальцах. При нарушениях реабсорбции в канальцах и фильтрации в клубочках происходит его значительное повышение раньше, чем рост креатинина. Следовательно, чем больше нарушается концентрационная функция почек, тем больше поражен нефротелий канальцев и выше микроальбуминурия [1, 29].

Повышение экскреции белка с мочой, в том числе и низкомолекулярного, особенно при повреждении нефрона, ведет к повышению реабсорбции белка в проксимальных канальцах и выходу лизосомальных ферментов, хемоаттрактантов, цитокинов, профиброзирующих факторов роста и, в конечном счете, к развитию тяжелых повреждений почечной паренхимы. Поэтому исследование факта повышения низкомолекулярных белков представляется важным критерием ранней диагностики нефропатии [13, 29]. Однако повышение β₂-микроглобулина у новорожденных может также указывать и на незрелость канальцевого аппарата почек [35].

В настоящее время большой интерес вызывает цистатин С, как маркер снижения фильтрационной функции почки. Данный маркер является негликозилированным белком и принадлежит к ингибиторам цистеиновых протеиназ. Впервые был выявлен у пациентов с почечной недостаточностью в моче и ликворе. Он свободно фильтруется через мембрану клубочков, полностью метаболизируется в почках и не выделяется в почечных канальцах [36]. Цистатин С — надежный маркер нарушений почечной фильтрации, который может быть основным показателем в клинической практике для новорожденных с внутриутробно диагностированными пороками развития мочевыделительной системы.

Ряд исследователей признают, что ни один из биохимических маркеров фиброзирования не может быть универсальным в определении степени повреждения почечной паренхимы при гидронефрозе, но их появление и рост предшествуют фактическому ухудшению функции паренхимы почки (чувствительность составляет от 74,3 до 100 %, специфичность — от 80 до 90 % в определении обструктивной уропатии, точность прогнозирования клинического течения гидронефроза — 81,5–94 %) [35].

МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ В ЛОХАНКЕ, ПИЕЛОУРЕТРАЛЬНОМ СЕГМЕНТЕ, ПАРЕНХИМЕ ПОЧКИ ПРИ ВРОЖДЕННОМ ГИДРОНЕФРОЗЕ

При морфологическом изучении резецированных пиелоуретральных сегментов у детей с гидронефрозом выявлено, что в основе обструкции ПУС лежат структурные изменения, преимущественно врожденного характера, даже в тех случаях, когда визуально ПУС не был изменен.

Ведущими компонентами структурных изменений ПУС можно считать следующие виды врожденной патологии прилоханочного отдела мочеточника [37, 38]:

1. Гипоплазия преимущественно продольно ориентированных мышечных пучков с гиперплазией стромы и развитием концентрического склероза, в том числе на фоне гипоплазии прилоханочного отдела мочеточника.
2. Гипоплазия продольно ориентированных мышечных пучков сегментарного и фрагментарного характера.
3. Склероз стенки мочеточника с особенно выраженным склерозом подслизистой оболочки за счет гиперплазии коллагеновых волокон.
4. Субтотальная дезорганизация мышечной оболочки с дистопией мышечных пучков в наружную оболочку на фоне диффузного склероза всех слоев стенки прилоханочного отдела мочеточника.

Вышеописанные врожденные изменения ПУС иногда сочетаются с наличием хронического фолликулярного уретерита. Проксимальнее зоны стеноза наблюдается выраженная компенсаторная гипертрофия в сочетании с атрофией мышц лоханки и резко выраженными склеротическими изменениями в ее стенке. Доказано, что степень гидронефротической трансформации и тяжесть нарушения уродинамики находятся в прямой зависимости от выраженности структурных изменений ПУС [37, 38].

При исследовании резецированных измененных участков мочеточников под электронным микроскопом выявляется дезорганизация и дезориентация гладкомышечных волокон как во внутреннем, так и в наружном мышечных слоях, неравномерное их расположение, присутствие большого количества коллагеновых волокон [34]. Сосуды часто располагаются группами, имеют широкий просвет, повышенную извилистость, в артериях значительно утолщена мышечная оболочка. В некоторых случаях определяются лишь единичные мышечные волокна, вкрапленные в поля грубых коллагеновых волокон, что приводит к разрыву контактов между мышечными клетками и нарушению динамики мышечных сокращений мочеточника [37].

При изучении биоптатов почек, резецированных пиелоуретральных сегментов, найденные изменения в большинстве случаев сводятся к морфологическим признакам той или иной степени дисплазии и гипоплазии [12, 37].

Общим для всех видов дисплазии почек при гидронефрозе является уменьшение количества гломерул вплоть до выраженной олигонефронии, когда количество генераций гломерул составляет от 1 до 4 слоев. Самый частый вид дисплазии почек у детей при гидронефрозе — простая и кистозная дисплазия кортикальной и кортико-медуллярной локализации. Тяжелая степень дисплазии нередко выявляется антенатально при УЗ-исследовании [39–41].

Степень изменений сосудов коррелирует не только с выраженностью атрофии почечной ткани и нефросклероза, но и с врожденной почечной дисплазией [12, 37]. Полагается, что при ангиодисплазии нарушение кровотока в магистральных сосудах приводит к гипоксии и нарушению капиллярного кровообращения, в том числе на уровне клубочков, что обусловливает развитие склеротического процесса в паренхиме почки. Характер морфологических изменений сосудистого русла и иммуногистохимических реакций при врожденной обструкции мочевых путей определяет изменение почечного кровотока при энергетическом доплеровском картировании [12].

Таким образом, определены изменения трех составных частей развивающейся почки при гидронефрозе: мочеточника, метанефрогенной бластемы и сосудов. Сопоставление изменений в мочеточнике и нарушений формирования почечной ткани предполагает наличие прямой коррелятивной зависимости между этими явлениями.

Вопросы биоэнергетики мочевыводящих путей представляют особую актуальность в свете рассматриваемого врожденного порока развития мочевой системы новорожденных. В мочевыводящих путях обнаружено два типа пейсмейкерной активности за счет атипичных гладкомышечных клеток (ГМК) и интерстициальных клеток Кахаля (ИКК).

Модулирующая роль ИКК значительно возрастает при патологических состояниях. Они могут состоять в патогенетической цепи формирования патологического процесса или же принимать участие в компенсации возникших нарушений [41–44].

Впервые о снижении концентрации ИКК в пиелоуретральном сегменте на фоне обструкции обнаружено V. Solari и соавт. [45]. Тогда авторы предположили, что уменьшение концентрации этих клеток в зоне обструкции приводит к снижению сократительной способности ГМК мочеточника.

М. Kuvel и соавт. [43] показали, что при обструкции ИКК в лоханочно-мочеточниковом сегменте определяется значительно больше по сравнению с контрольными участками ПУС, полученными при нефрэктомии. Тем самым доказывая, что функциональная слабость ИКК компенсируется ростом их количества. P. Koleda и соавт. [42] выявили большую концентрацию ИКК в области обструкции. Анализируя полученные результаты, ученые пришли к выводу, что повышение количества ИКК — это компенсаторный ответ на имеющееся препятствие оттоку мочи, который постепенно исчерпывается на фоне длительного существования обструкции.

В аналогичном исследовании Х. Yang и соавт. [46], изучая резецированные фрагменты ПУС у пациентов с врожденной обструкцией в этом отделе, выявили достоверное уменьшение суммарного количества ИКК со снижением интенсивности их окраски. Таким образом, авторы предположили о возможной роли ИКК в этиологии и патогенезе врожденной обструкции ПУС.

В одном из более поздних исследований [43] авторы сообщают об отсутствии различий в концентрации ИКК у пациентов с наличием обструкции ПУС и без нее, что ставит под сомнение ранее опубликованные данные.

Однако имеющиеся данные в литературе о количественном и структурном изменении в системе ИКК при наличии обструкции в пиелоуретральном сегменте остаются противоречивыми. Вышеописанную морфологическую картину авторы работ [42–46] наблюдали при наличии стеноза в пиелоуретральном сегменте, однако не обнаружено описания изменения количества ИКК конкретно при гидронефрозе IV степени, что требует более детального изучения данного вопроса.

W.J. Kim и соавт. [47] в ходе изучения данных электронно-микроскопического исследования соотношения коллагена к мышцам (К/М) в ПУС обнаружили, что данное соотношение является важным параметром в прогнозировании степени сокращения лоханки после пиелопластики. Исследователи определили, что чем ниже коэффициент К/M, тем лучше послеоперационное восстановление гидронефроза. Однако выводы авторов не показывают сильной корреляции, так как они оценивали прогностическую ценность только пиелоуретрального сегмента с клиническим улучшением.

O. Issi и соавт. [48] в группах с хорошим и плохим результатом после пиелопластики сравнили гистологические маркеры в пиелоуретральном сегменте и не выявили существенной разницы между коллагеном, эластином, фиброзом или интерстициальными клетками Кахаля.

R. Babu и соавт. [49] обнаружили, что патологические изменения в пиелоуретральном сегменте напоминают морфологию мочеточника плода. Выявлено, что в фетальных мочеточниках, по мере развития беременности, происходило увеличение количества ИКК и гладких мышц, тогда как содержание коллагена уменьшалось, получена сильная отрицательная корреляция между увеличением срока беременности и коэффициентом отношения нейронов и коллагена к мышцам. Авторы сравнили эффективность патологических маркеров, таких как ИКК, отношение К/M в прогнозировании результатов пиелопластики. Патологические изменения в анастомозированном конце мочеточника имели лучшую корреляцию с клиническим исходом, чем в стенозированном. Коэффициент К/M показал более сильную корреляцию и, следовательно, был лучшим предиктором прогноза, чем ИКК или нейроны. Хотя некоторые исследователи [42, 43] не смогли показать связь между патогистологическими маркерами и исходом оперативного лечения и считали, что хирургическая техника более важна. R. Babu с соавторами полагают, что они пропустили данную зависимость, так как изучали только пиелоуретеральный сегмент.

Несмотря на хорошо изученные морфологические изменения в почке, мочеточнике, пиелоуретральном сегменте при наличии обструкции, отсутствуют клинико-морфологические закономерности, определяющие характер и степень поражения почечной паренхимы конкретно при гидронефрозе IV степени.

ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ ПЕРИОДА НОВОРОЖДЕННОСТИ И ГРУДНОГО ВОЗРАСТА С ГИДРОНЕФРОЗОМ IV СТЕПЕНИ

Вопрос о сроках и вариантах оперативного лечения гидронефроза IV степени у детей периода новорожденности и грудного возраста дискутабельный [3].

В мировой литературе описаны лишь единичные клинические случаи лечения новорожденных с изучаемым вариантом порока, нет групповых исследований и единого протокола ведения [27, 50]. Однако все чаще встречается мнение о необходимости этапного лечения гидронефроза IV степени, основанного на определении резервных и функциональных возможностей почки вне условий обструкции. Цель данной тактики — динамический клинический контроль с дальнейшим определением более верифированных показаний к проведению пластической или органоуносящей операции [27].

Первый этап хирургического лечения заключается в предварительном отведении мочи путем нефростомии. Показаниями к наложению нефростомы являются данные ультразвукового исследования в энергетическом и В-режиме:

1) значительное увеличение переднезаднего диаметра лоханки;

2) толщина паренхимы 1–3 мм;

3) нарушение кортико-медуллярной дифференцировки;

4) ослабление интраренального кровотока, повышение индекса резистентности на дуговых артериях.

Чрескожная нефростомия — хорошо зарекомендовавший себя метод дренирования собирательной системы почки, и по многим данным процент успеха достигает 98–100 % [50–53]. Процедуру наложения нефростомы могут проводить как открытым доступом, так и пункционно под визуальным контролем с помощью рентгеноскопии или ультрасонографии [50, 54], однако в последнее время все чаще данную процедуру выполняют под УЗ-навигацией. В среднем, по мировым данным, длительность стояния нефростомической трубки составляет около 25 дней [51–53].

Предварительное отведение мочи позволяет разгрузить почку, оценить ее резервные возможности, селективно определить биохимические маркеры фиброзирования и в дальнейшем — выполнить реконструктивно-пластическую операцию.

По данным контрольного УЗИ оценивают прирост толщины паренхимы, состояние кортико-медуллярной дифференцировки, оценку состояния интраренального кровотока, с помощью статической нефросцинтиграфии определяют функцию почки (снижение функции почки не более 85 %). Оценивают биохимический состав мочи, уровень альбуминурии, микроальбуминурии, плотность и объем выделяемой мочи за стуки.

Отсутствие прироста толщины паренхимы, снижение функции почки на 85 % и более, малое количество мочи и выраженное снижение ее плотности определяют показания к проведению органоуносящей операции.

Несмотря на широкий спектр предложенных методов лечения обструкции пиелоуретрального сегмента, главным принципом является создание нормального проходимого пиелоуретрального анастомоза [7]. В настоящий момент все реже проводятся операции без иссечения измененного ПУС, так как достоверно доказано, что в суженном пиелоуретральном сегменте имеются диспластические нервно-мышечные изменения, циркулярное истончение мышечных волокон, разрастание соединительной ткани [36–38], что не может обеспечивать в послеоперационном периоде адекватное восстановление уродинамики.

С целью адекватного дренирования мочи в послеоперационном периоде широкое применение нашла установка внутренних мочеточниковых JJ-стентов. Преимущество стентов над нефростомическим вариантом дренажа состоит в «закрытом» способе дренирования, что существенно снижает число инфекционных осложнений, и возможность длительного нахождения стента в просвете ЧЛС, мочеточника, что способствует адекватному заживлению и формированию широкого анастомоза [55].

НЕФРОПРОТЕКТИВНАЯ ТЕРАПИЯ

Использование нефропротекции подразумевает применение вариантов сопроводительной терапии, способствующей восстановлению или же более длительному сохранению функции почек до и после устранения обструкции ПУС [56].

Для достижения максимальной эффективности нефропротективная терапия должна быть начата как можно раньше и направлена на ключевые звенья патофизиологических механизмов, происходящих в почках при гидронефрозе. Независимо от варианта первичного поражения почечная ткань подвергается адаптивным гемодинамическим, биохимическим, клеточным и молекулярным перестройкам, которые ведут к ремоделированию тубулоинтерстициальной ткани с возможным исходом в нефросклероз [29, 56].

Более всего развитию нефросклероза способствует повышение внутрилоханочного давления, редукция внутрипочечного кровотока, перераспределение венозного оттока, инвазия интерстиция почек активированными клетками иммунной системы. Присоединение инфекции мочевыводящих путей — один из факторов, усложняющих течение уропатии [57].

Пусковым фактором в процессе формирования нефросклероза считают нарушение интраренальной гемодинамики под воздействием вазоконстрикторов и вазодилататоров, регулирующих почечный кровоток, а именно простагландины, тромбоксан А₂, оксид азота. Возникающая ишемия вызывает повышение активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, в результате чего происходит образование ангиотензина II, что ведет к спазму эфферентной артериолы, повышению внутригломерулярного давления, росту гидростатического давления в капиллярах, в результате чего происходит снижение скорости клубочковой фильтрации. Наряду с этим, ангиотензин II способствует развитию профибротических реакций. При этом почка становится мишенью для активированных клеток иммунной системы, цитокинов, факторов роста, компонентов ренин-ангиотензиновой системы, которые участвуют в перестройке тканей поврежденного органа.

Становится очевидным, что суть нефропротекции заключается в расширении возможностей восстановления внутриорганного кровотока в системе микроциркуляции ишемизированной почки [58]. Такими свойствами обладают ингибиторы АПФ и антагонисты рецепторов к ангиотензину II; помимо снижения внутриклубочковой гипертензии они также обладают антипротеинурическим действием, устраняют ишемию тубулоинтерстициального почечного эпителия, подавляют процессы воспаления и фиброгенеза [59].

Часто первым проявлением наличия обструкции мочевыводящих путей становится инфекция, которая может иметь хроническое бессимптомное течение. В ряде случаев, хронический пиелонефрит у детей обусловливает выраженное снижение активности ряда митохондриальных ферментов, что может указывать на развитие тканевой гипоксии и вторичного дефицита L-карнитина. Некоторые авторы рекомендуют включать в терапию следующие энерготропные препараты: левокарнитин, капли «Береш плюс», витамин В₆ месячным курсом [58–60].

Необходимо помнить также, что в раннем возрасте пиелонефрит протекает на фоне выраженной нестабильности цитомембран и дисметаболических нарушений, поэтому уже через 3–4 дня после начала антибактериальной терапии целесообразно назначение антиоксидантов и мембраностабилизаторов курсом не менее месяца (витамины Е и В₆, ксидифон, препараты-катализаторы природного происхождения) [59, 60].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Анализ мировой литературы показывает, что в настоящее время отсутствует единый протокол внутриутробной диагностики и постнатального ведения детей с гидронефрозом IV степени. Остается неясным, какая степень дилатации лоханки, диагностированная антенатально, реализуется в гидронефроз IV степени постнатально. В зарубежных источниках публикуются лишь единичные клинические случаи изучаемой категории детей. Однако и там не обнаружено единого алгоритма ведения данной группы больных, а также описания взаимосвязи морфологических изменений паренхимы почек при данном пороке с клинической картиной и прогнозом заболевания.

Таким образом, анализ вышеизложенного позволяет утверждать о необходимости продолжения работы по совершенствованию анте- и постнатальной диагностики, терапевтического и хирургического лечения детей с тяжелой степенью гидронефроза на основании творческого сотрудничества врачей ультразвуковой диагностики, нефрологов и детских хирургов.

About the authors

Svetlana V. Sergeeva

Author for correspondence.
Email: ss181219@mail.ru

Postgraduate student, Department of Pediatric Surgery

References

Supplementary files