Diagnosis and treatment of duodenal fistula in a child: case report

Sergey S. Peredereev; Передереев Сергей Сергеевич; Vyacheslav G. Svarich; Сварич Вячеслав Гаврилович; Aleksandr I. Tikhomirov; Тихомиров Александр Игоревич; Roman A. Ti; Ти Роман Андриянович; Yulia A. Oleinikova; Олейникова Юлия Анатольевна

doi:10.17816/psaic1825

Diagnosis and treatment of duodenal fistula in a child: case report

Authors: Peredereev S.S.¹, Svarich V.G.¹, Tikhomirov A.I.¹, Ti R.A.¹, Oleinikova Y.A.¹
Affiliations:
1. Saint-Petersburg State Pediatric Medical University
Issue: Vol 14, No 3 (2024)
Pages: 413-420
Section: Case reports
Submitted: 25.06.2024
Accepted: 23.08.2024
Published: 20.09.2024
URL: https://rps-journal.ru/jour/article/view/1825
DOI: https://doi.org/10.17816/psaic1825
ID: 1825

Cite item

Full Text

Abstract
Full Text
About the authors
References
Supplementary files
Statistics

Abstract

In children, duodenal fistulas are often formed against the background of foreign bodies of the gastrointestinal tract (nails and magnetic balls), rarely congenital fistulas. A patient aged 7 years and 9 months was treated for a duodenal fistula in surgical department no. 3 of the clinical hospital of St. Petersburg State Pediatric Medical University. The patient has had repeated vomiting and loose stools since 2023, which were interpreted as an intestinal infection. An overview X-ray of the abdominal organs revealed two X-ray contrast foreign bodies, presumably batteries. In obtaining additional medical history, it was found that the child swallowed the batteries in the presence of his parents on March 3, 2024. In dynamics, after 3 days, the foreign bodies left the patient’s gastrointestinal tract naturally. A long-term, multicomponent examination showed a small-colonic fistula. Further, the EGD with X-ray navigation revealed that the small-colonic fistula was a duodenum-rim fistula. Laparoscopic separation and suturing of the duodenum-rim fistula was performed using a stitching device. After the surgical treatment, clinical improvements were noted: the child’s appetite improved, the patient gained approximately 1 kilogram in weight, the patient’s stool became decorated up to 2–3 times a day, and vomiting did not repeat. Additionally, control ultrasound of the abdominal cavity displayed no pathology. The patient was discharged in satisfactory condition under the supervision of a pediatric surgeon and gastroenterologist at her place of residence. Duodenal fistulas are diagnosed using imaging research methods. The most appropriate method is an X-ray contrast examination of the gastrointestinal tract, which can show the fistula and its extent and localization. Moreover, endoscopic fistulography is an effective diagnostic method. Surgical treatment of duodenal fistulas can be open or laparoscopic. In the current study, the duodenal fistula was probably congenital in nature. However, considering the neurological status and concomitant disease of the child, it can be assumed that the formation of a fistula was caused by ingestion of magnetic foreign bodies.

Keywords

duodenal fistula, fibrogastroduodenoscopy, laparoscopic treatment, children

Full Text

АКТУАЛЬНОСТЬ

Дуодено-ободочный свищ является сообщением между двенадцатиперстной и ободочной кишкой. Причина его возникновения может быть различной: болезнь Крона [1, 2], перфорация двенадцатиперстной кишки и дивертикула двенадцатиперстной кишки [3, 4], ВИЧ-ассоциированная лимфома [5], миграции стента из желчевыводящих путей [6]. Вышеописанные причины более характерны для взрослых пациентов. В детском возрасте дуодено-ободочные свищи чаще формируются на фоне инородных тел желудочно-кишечного тракта (металлические предметы, магнитные шарики) [7–9], редко — врожденные свищи [10].

В статье представлен случай сложной диагностики дуо дено-ободочного свища неясной этиологии у ребенка, успешно вылеченного с помощью лапароскопического оперативного вмешательства.

ОПИСАНИЕ СЛУЧАЯ

В марте 2024 г. в хирургическом отделении № 3 клинической больницы Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета (СПбГПМУ) находилась на лечении пациентка в возрасте 7 лет 9 мес. по поводу дуодено-ободочного свища, белково-энергетической недостаточности, аневризмы межпредсердной перегородки, открытого артериального протока, синдрома Дауна.

Из анамнеза известно, что ребенок от 3-й беременности и 3-х нормальных срочных родов с весом 3700 г. После рождения был установлен диагноз «синдром Дауна». В феврале 2023 г. в возрасте 6 лет 10 мес. наблюдался эпизод многократной рвоты и нарушения стула в течение 3 дней, интерпретированный как течение острой кишечной инфекции. Аналогичная клиника повторилась в июне 2023 г. После обращения в октябре 2023 г. в консультативно-диагностический центр СПбГПМУ к врачу-инфекционисту пациентка была госпитализирована в инфекционно-диагностическое отделение по поводу острого гастроэнтерита, тяжелой белково-энергетической недостаточности. Потеря веса составила 4 кг. При обследовании уровень фекального кальпротектина составил 91 мкг/г. В декабре 2023 г. планово обследована в гастроэнтерологическом отделении СПбГПМУ. Отмечено повышение уровня фекального кальпротектина до 723 мкг/г. 27.01.2024 вновь госпитализирована в гастроэнтерологическое отделение. В ходе подготовки к фиброгастродуоденоскопии (ФГДС) и фиброколоноскопии (ФКС) впервые отмечались эпизоды тонико-клонических судорог, купировавшихся самостоятельно. Ребенок был переведен в отделение анестезиологии и реанимации под наблюдение. Выполнены электроэнцефалография и компьютерная томография головного мозга, осмотрена неврологом. Проводилась терапия вальпроевой кислотой. Выполнена эхокардиография, выявлена аневризма межпредсердной перегородки, открытый артериальный проток. Осмотрена кардиологом. По результатам ФГДС от 13.02.2024 выявлен тонко-толстокишечный свищ; по результатам ФКС — илеит. Поэтажная биопсия показала хронический умеренно выраженный неактивный хеликобактерный гастродуоденит, хронический слабоактивный тифлит и хронический неактивный колит с гиперплазией лимфоидной ткани. Специ фических изменений, характерных для болезни Крона, не найдено. При пассаже рентгеноконтрастного средства йопромида по желудочно-кишечному тракту (ЖКТ) от 16.02.2024 отмечена замедленная эвакуация контраста из тонкой кишки. ФГДС с рентгеновской навигацией от 22.02.2024 выявила, что тонко-толстокишечный свищ является дуодено-ободочным свищом (рис. 1).

Рис. 1. Эндоскопическая картина дуодено-ободочного свища

Fig. 1. Endoscopic picture of the duodenal fistula

Выявлены язва и псевдополипы двенадцатиперстной кишки. Для дальнейшего лечения 01.03.2024 переведена в хирургическое отделение № 3. В отделении выполнена обзорная рентгенограмма органов брюшной полости, на которой выявлены два рентгенконтрастных инородных тела, предположительно батарейки (рис. 2).

Рис. 2. Обзорная рентгенорафия брюшной полости с контрастными инородными телами в желудочно-кишечном тракте: Л — левая сторона (рентгенологи ставят); 2 круглые тени — батарейки.

Fig. 2. Overview radiography of the abdominal cavity with contrasting foreign bodies of the gastrointestinal tract

В ходе сбора дополнительного анамнеза установлено, что батарейки ребенок, находясь в отделении, проглотил в присутствии родителей 03.03.2024. В динамике через три дня инородные тела покинули ЖКТ естественным путем. 11.03.2024 выполнено лапароскопическое разобщение и ушивание дуодено-ободочного свища с помощью сшивающего аппарата EndoGIA Medtronic (США) (рис. 3).

Рис. 3. Ушивание дуодено-ободочного свища

Fig. 3. Suturing of the duodenal fistula

Послеоперационный период осложнился эпизодом тонико-клонических судорог с нарушением дыхания, купировавшийся только переводом на искусственную вентиляцию легких. Дальнейший послеоперационный период протекал без осложнений. После проведенного оперативного лечения отмечено клиническое улучшение: у ребенка улучшился аппетит, прибавка в весе составила около 1 кг, стул стал оформленный, до 2–3 раз в сутки, рвоты не повторялись. На контрольном УЗИ брюшной полости патологии не определялось. 25.03.2024 в удовлетворительном состоянии выписана под наблюдение детского хирурга и гастроэнтеролога по месту жительства.

ОБСУЖДЕНИЕ

Дуодено-ободочный свищ как проявление болезни Крона — необычное осложнение, которое наблюдается лишь у 0,3–5,0 % пациентов с болезнью Крона. [1]. Наиболее частые свищи, поражающие пациентов с этим заболеванием, — это перианальные (54 %), также тонко-тонкокишечные (24 %), ректовагинальные (9 %) и другие свищи (кожно-тонкокишечные, между тонкой кишкой и мочевым пузырем) [2]. Возникновение кишечных свищей на фоне продвижения магнитных инородных тел по ЖКТ — результат их несвоевременного выявления. Это приводит не только к кишечным свищам, но и кишечной непроходимости, перфорации кишечника с развитием перитонита. Одиночное магнитное инородное тело так же требует лечения. При этом важно избегать контакта ферромагнитных инородных тел с металлическими магнитящимися предметами на передней брюшной стенке (пряжки ремней, металлические пуговицы и т. д.). Множественные магнитные инородные тела ЖКТ должны быть под пристальным контролем и хирургическое лечение является наиболее подходящим для профилактики осложнений в виде внутренних свищей [9]. В большинстве случаев проглоченные инородные тела (80–90 %) проходят через ЖКТ без возникновения осложнений и только менее чем в 1 % случаев возникают такие осложнения, как перфорации, требующие хирургического вмешательства [7]. Клинические проявления дуодено-ободочных свищей в большинстве описанных случаев — рвота, потеря массы тела, диарея [3, 4, 8, 11]. Иногда пациенты описывают кровохарканье, что может быть связано с кровотечением из пептической язвы [3, 4]. Поскольку клинические проявления дуодено-ободочных свищей схожи с жалобами пациентов в дебюте болезни Крона, требуется проведение дифференциального диагноза с этим заболеванием в первую очередь. Диагностика дуодено-ободочных свищей возможна лишь с применением визуализирующих методов исследования. Наиболее подходящий метод — рентгенконтрастное исследование ЖКТ, которое может показать само свищевое сообщение, его протяженность и локализацию. Чувствительность метода 85–95 %. Однако, учитывая неспецифическую клиническую картину заболевания, путь к постановке диагноза может идти через другой диагностический метод, такой как ФГДС или ФКС. С их помощью можно увидеть как саму фистулу, так и проявления заболеваний, вызвавших ее, например, болезни Крона или язвы двенадцатиперстной кишки [3, 8]. Эффективным методом диагностики также является эндоскопическая фистулография [4]. Хирургическое лечение дуодено-ободочных свищей может быть открытым или лапарокопическим. Описаны случаи, при которых выполнялась лапаротомия и закрытие свища, описаны варианты лечения с правосторонней гемиколэктомией и наложением подвздошно-ободочного анастомоза, частичная гастрэктомия и гастроеюностомия [3]. Лапароскопическое лечение заключалось в наложении клипс over-the-scopeclip (OTSC). Однако описан случай неэффективности данной методики с последующей открытой операцией [4]. После ликвидации сообщения между двенадцатиперстной кишкой и ободочной кишкой состояние пациентов улучшалось, рвоты прекращались, стул нормализовался, отмечалась прибавка в весе [3].

В данном сообщении нами представлен случая сложной диагностики дуодено-ободочного свища неясной этиологии у ребенка, успешно вылеченного с помощью лапароскопического оперативного вмешательства.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Вероятно, дуодено-ободочный свищ имел врожденный характер, однако, учитывая неврологический статус и сопутствующее заболевание ребенка, можно предположить образование свища в результате проглатывания магнитных инородных тел. Возможно также образование свища на фоне язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Точный дооперационный диагноз был установлен только при ФГДС с рентгеновской навигацией.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. Все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией. Личный вклад каждого автора: С.С. Передереев — анализ полученных данных, разработка дизайна исследования; В.Г. Сварич — написание текста статьи, получение данных для анализа; А.И. Тихомиров, Р.А. Ти, Ю.А. Олейникова — обработка полученных данных, обзор публикаций по теме статьи.

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Информированное согласие на публикацию. Авторы получили письменное согласие законных представителей пациента на публикацию медицинских данных и фотографий.

ADDITIONAL INFO

Authors’ contribution. All authors made a substantial contribution to the conception of the study, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the article, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the study.

Personal contribution of each author: S.S. Peredereev — analysis of the received data, development of the research design; V.G. Swarich — writing the text of the article, obtaining data for analysis; A.I. Tikhomirov, R.А. Ti, Yu.A. Oleinikova — processing of the received data, review of publications on the topic of the article

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Consent for publication. Written consent was obtained from the patient for publication of relevant medical information within the manuscript.

About the authors