Primary intestinal anastomosis in a child with perforation of Meckel's diverticulum and peritonitisauthors

  • Authors: Morozov K.1,2, Sharkov S.1,2, Kozlov M.Y.2, Mordvin P.2,3, Ayrapetyan M.1,4, Morozov D.1,4
  • Affiliations:
    1. Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова (Сеченовский университет)
    2. Морозовская детская городская клиническая больница
    3. Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова
    4. Научно-исследовательский клинический институт педиатрии и детской хирургии имени академика Ю.Е. Вельтищева РНИМУ им. Н.И. Пирогова
  • Section: Case reports
  • URL: https://rps-journal.ru/jour/article/view/1498
  • DOI: https://doi.org/10.17816/psaic1498


Cite item

Full Text

Abstract

A case-report of the treatment of a 13-year-old child with Meckel's gangrenous-perforative diverticulitis complicated by diffuse peritonitis is presented. The perforation localized at the base of Meckel's diverticulum, therefore ileal resection was performed. The presence of peritonitis required a difficult choice of further surgical management - the stoma formation or performing a primary intestinal anastomosis. Nowadays, it is considered an enterostomy to be the most reliable and rational surgical option after bowel resection in peritonitis conditions. However, this issue has become increasingly controversial. There are many publications which testify to the success of primary intestinal anastomosis, regardless of the peritonitis severity and the degree of contamination of the abdominal cavity, even noting the advantages of radical treatment and prevention of various stoma-related complications. In the presented clinical observation the child underwent primary intestinal anastomosis, despite the presence of an exudative inflammatory process in the abdominal cavity. This option was chosen because of the stable general condition of the child, satisfactory central and peripheral hemodynamics, and the absence of significant hydrobalance disorders. There were no complications in the postoperative period. The child was discharged on the seventh postoperative day.

We aimed to evaluate our experience with the primary anastomosis approach in peritonitis condition.

Full Text

Введение

Гангренозно-перфоративный дивертикулит является редким клиническим вариантом всех возможных осложнений дивертикула Меккеля (ДМ), составляя  7-16% [1–3].  Отсутствие специфичных симптомов и разнообразие клинической картины определяют трудности своевременной диагностики данного состояния, что грозит выбором ошибочной лечебной тактики, промедлением с оперативным вмешательством и развитием разлитого перитонита [4–7]. В ситуациях, когда перфорация располагается в области основания ДМ, либо при широком его основании, хирург вынужден прибегать к резекции кишки в условиях бактериальной обсемененности и перитонита [8]. Завершение резекции кишки при перитоните формированием кишечной стомы является общепринятым стандартом в хирургическом сообществе [9]. Данная тактика характеризуется надежностью, однако и обладает рядом недостатков: необходимостью повторной хирургической реконструкции кишечного тракта, трудно корригируемыми потерями электролитов и жидкости, риском эвагинации и эвентрации, мацерацией кожи в перистомической области, вторичным инфицированием и др. [10]. Возможность формирования первичного кишечного анастомоза (ПКА) в условиях перитонита является одним из основных предметов современной дискуссии в научно-хирургическом мире. В последнее время по данным научной литературы наметилась тенденция к использованию тактики ПКА в условиях перитонита и/или бактериальной обсемененности брюшной полости [11]. Все больше публикаций свидетельствуют о возможности и даже рациональности применения тактики ПКА при перитоните - радикальном лечении и профилактики различных осложнений кишечного стомирования, а также отсутствии достоверных различий в результатах при сравнении с приемом формирования кишечной стомы [12].

В данной работе представлен позитивный опыт формирования первичного анастомоза подвздошной кишки в условиях перитонита у ребенка 13 лет с гангренозно-перфоративным дивертикулитом Меккеля.

ОПИСАНИЕ СЛУЧАЯ

Девочка 13 лет была госпитализирована в стационар в экстренном порядке с жалобами на сильную, остро возникшую боль в животе в течение 6 последних часов и трехкратной рвотой. При осмотре состояние средней степени тяжести, ребенок вялый, медлительный, на вопросы отвечал с неохотой. Температура тела 36,8˚C. Влажность кожи на момент поступления нормальная, тургор сохранен; видимые слизистые оболочки влажные – признаков эксикоза у ребенка не регистрировано. Органы дыхания без патологии, частота дыхательных движений (ЧДД) – 20/мин. Показатели гемодинамики удовлетворительные: артериальное давление (АД) – 105/68 мм рт.ст., частота сердечных сокращений (ЧСС) – 78/мин, пульс - 78/мин, удовлетворительного наполнения, индекс шока для детской возрастной группы (SIPA) – 0,74 (в пределах нормы). Мочеиспускание не нарушено, безболезненное. Моча светло-желтого цвета. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Status localis: живот умеренно вздут, болезненный во всех отделах, напряжен, симптом Щеткина-Блюмберга положительный в правой подвздошной области. Обращало на себя внимание наличие положительного симптома Розанова (симптома «ваньки-встаньки»). 

Ребенок был осмотрен гинекологом. Наружные половые органы развиты правильно, по женскому типу. Выделения из половых путей светлые, слизистые. При осмотре per rectum матка anteflexio, нормальных размеров, при пальпации безболезненная. Правые и левые придатки пропальпировать не представлялось возможным из-за выраженного напряжения передней брюшной стенки. Тракция за шейку матки безболезненная.

По данным клинического анализа крови: количество лейкоцитов - 25х109/л, количество эритроцитов - 4,81х1012/л, гемоглобин общий - 130 г/л, гематокрит – 40,2%, количество тромбоцитов - 201х109/л. Показатели стандартной коагулограммы и биохимического анализа крови были в пределах референтных значений.

Ребенку была выполнена обзорная рентгенография брюшной полости – патологических изменений не выявили.

При ультразвуковом исследовании (УЗИ) органов брюшной полости определялось повышенное газонаполнение кишечника при этом червеобразный отросток был визуализирован фрагментарно диаметром до 4,8 мм, стенка была не изменена.  В ходе исследования в брюшной полости определяли значительное количество свободной жидкости со взвесью: в подпеченочном пространстве - толщиной 18 мм, в правой подвздошной ямке - толщиной 38 мм, в левой подвздошной ямке - толщиной 18 мм, в полости малого таза - толщиной 47 мм.

По данным УЗИ органов малого таза топография матки не изменена, положение anteflexio, контуры четкие, ровные, размеры соответствовали возрастной норме. Правый яичник не увеличен (29х21 мм), фолликулярный̆ аппарат представлен фолликулами до 6 мм в диаметре, при цветовом доплеровском картировании кровоток определялся. При этом, левый яичник визуализировать не удавалось.

Учитывая выраженную клиническую картину «острого живота», положительные симптомы раздражения брюшины в правой подвздошной области, значительный лейкоцитоз, невозможно было исключить аппендикулярный перитонит. С другой стороны, учитывая отсутствие лихорадки, острое начало заболевания, наличие симптома Розанова, отсутствие визуализации левого яичника с наличием свободной жидкости в брюшной полости по данным УЗИ, у ребенка оставалась актуальной дифференциальная диагностика со смешанным вариантом апоплексии левого яичника.

Учитывая удовлетворительную гидратацию тканей и стабильность гемодинамики, пациенту была проведена кратковременная предоперационная подготовка в виде внутривенной инфузии 500 мл физиологического раствора (NaCl 0,9%) в течение 30 минут. После чего ребенку была выполнена диагностическая лапароскопия с предварительным диагнозом «Острый аппендицит? Апоплексия левого яичника?»

При лапароскопической ревизии брюшной полости отмечалось наличие неоднородного мутного выпота в большом количестве во всех отделах (выпот взят на бактериологическое исследование), выраженное газонаполнение петель тонкой кишки. При ревизии органов малого таза - матка и ее придатки нормальных размеров, без структурных изменений и образований. Червеобразный отросток визуализирован в правой подвздошной области без видимых гнойно-воспалительных изменений, но гиперемированный и с расширенными кровеносными сосудами.

На расстоянии 30 см от илеоцекального угла обнаружен небольших размеров дивертикул Меккеля с широким основанием, в области которого была фиксирована прядь большого сальника. После отведения пряди сальника визуализировано основание дивертикула Меккеля сероватого оттенка с наложениями фибрина, в данной области определена перфорация 5х5 мм (Рис.).

 

Рис. Перфорация в области основания дивертикула Меккеля

Fig. Perforation at the base of Meckel's diverticulum

 

Выполнена лапароскопическая аппендэктомия из-за имеющихся воспалительных изменений червеобразного отростка, что в дальнейшем подтверждено микроскопическим исследованием (скопления сегментоядерных лейкоцитов в слизистой оболочке аппендикса, слизистая оболочка частично десквамирована).

Сегмент подвздошной кишки с дивертикулом Меккеля выведен из брюшной полости посредством расширенного параумбиликального доступа. Выполнена резекция петли кишки, несущей дивертикул Меккеля, длинной около 10 см. Затем, с учетом общего состояния ребенка и местного статуса хирургической бригадой принято решение сразу же восстановить непрерывность кишечника. Сформирован первичный двурядный подвздошно-подвздошный циркулярный кишечный анастомоз по типу «конец-в-конец» шовным материалом PDS 4/0 с использованием колющей атравматичной иглы. Операция завершена дренированием брюшной полости по А.И. Генералову.  Послеперационный диагноз сформулирован следующим образом: дивертикул Меккеля, осложнившийся гангренозно-перфоративным дивертикулитом, разлитым гнойным перитонитом. 

После операции ребенок был переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии. Проводилась инфузионно-корригирующая терапия в соответствии с физиологической потребностью и патологическими потерями, антибактериальная терапия (Амоксициллин+Клавулановая кислота), адекватная анальгезия (Ропивакаин 0,2% - 0,3 мг/кг/ч эпидурально). Энтеральная нагрузка была начата на 1 сутки после операции. Самостоятельный стул регистрирован на 2 сутки после операции. Послеоперационный период протекал без каких-либо осложнений. Ребенок был выписан из стационара на 7 сутки после операции в удовлетворительном состоянии. 

Патоморфологическое исследование материала подтвердило наличие гангренозного воспаления в области основания дивертикула Меккеля. Определена диффузная нейтрофильная инфильтрация стенки дивертикула, а края перфорации представлены некротизированной тканью с наложениями фибрина. В резецированном сегменте кишки были обнаружены фрагменты эктопированной ткани поджелудочной железы и слизистой оболочки желудка.

ОБСУЖДЕНИЕ

Представленный вариант лечения ребенка с гангренозно-перфоративным дивертикулитом Меккеля в определенной степени свидетельствует о возможности успешного формирования первичного кишечного анастомоза в условиях перитонита.

В мировой литературе опубликованы работы со схожим опытом применения тактики ПКА при лечении пациентов со спонтанной перфорацией ДМ и перфорациями ДМ по причине гангренозного воспаления. Так Hadassa Leader, et al. описали случай поздней диагностики гангренозно-перфоративного дивертикулита Меккеля с развитием гнойного перитонита у девочки 9 лет. Ребенок был оперирован на 3 сутки заболевания. Несмотря на компрометированную брюшную полость, была выполнена резекция кишки с формированием первичного кишечного анастомоза (ПКА), ребенок был выписан на 8 сутки после операции [6]. Схожий опыт опубликован Taylor N. LaFlam, et al. – затруднительная дифференциальная диагностика у мальчика 2-х лет с болью в животе и подозрением на кишечную инвагинацию завершилась диагностической лапароскопией на 3 сутки заболевания, в ходе которой была установлена перфорация ДМ, перфорация подвздошной кишки и перитонит. После конверсии была выполнена резекция подвздошной кишки и ПКА [13]. Авторским коллективом Mark McKelvie, et al. представлен опыт успешного хирургического лечения спонтанной перфорации дивертикула Меккеля у недоношенного новорожденного, которому была выполнена резекция кишки с первичным анастомозированием несмотря на компрометирующие условия. Также в данной работе представлен литературный обзор подобных клинических наблюдений, в большинстве из которых резекция несущего сегмента кишки завершалась формированием кишечного анастомоза (71% - ПКА, 29% - энтеростомия) [14]. 

Тактика ПКА в условиях перитонита у детей используется при различной патологии. Так Stefan Gfroerer, et al. считают рациональным формирование ПКА в условиях перитонита при локальной форме некротического энтероколита [11]. Опубликованы работы, свидетельствующие о преимуществах тактики ПКА в сравнении с формированием кишечной стомы у детей со спонтанной перфорацией тонкой кишки [15, 16]. А Sarah Tan et al. опубликовали хорошие результаты лечения пациентов с острой перфорацией ободочной кишки различного генеза, которым выполняли резекцию кишки с формированием ПКА несмотря на условия перитонита [17].  Первичное анастомозирование кишки в условиях воспалительного процесса в брюшной полости и бактериальной обсемененности успешно применяется у пациентов с травматическим повреждением кишки вследствие проглатывания нескольких магнитных инородных тел [18].  Также в литературе представлено формирование первичного кишечного анастомоза при выраженной контаминации брюшной полости у ребенка с атрезией тонкой кишки III B типа, осложненной перфорацией [19]. Примером применения тактики ПКА в компрометирующих условиях является опубликованный опыт лечения пациентов с осложненными формами гастрошизиса при сочетании с некрозом кишки. Коллеги выполняли анастомоз на сегменте кишки, изначально находящимся вне брюшной полости, заживление анастомоза проходило в SILO мешке, осложнений не было [20].

Анализ литературы и представленного клинического наблюдения позволяет сделать предварительный вывод, что наличие гнойного выпота в брюшной полости, бактериальное обсеменение зоны анастомоза, степень контаминации брюшной полости и воспаление брюшины не являются сами по себе абсолютными противопоказаниями к формированию первичного кишечного анастомоза. Важно отметить, что во многих исследованиях авторами отдельно подчеркивается важность гемодинамической стабильности пациента для успешного применения тактики ПКА при перитоните [11, 15]. Удовлетворительная гемодинамика и отсутствие нарушений водного баланса, по всей видимости, обуславливают сохранный мезентериальный кровоток и достаточную перфузию зоны анастомоза, а следовательно, и адекватную репарацию кишки. У пациента, представленного в статье, на момент оперативного вмешательства показатели центральной гемодинамики и гидратация тканей были в норме. На наш взгляд, своевременное оперативное вмешательство до развития ухудшения общего состояния пациента, а также проведение адекватной коррекции водно-электролитных нарушений и внимательный контроль гемодинамических показателей в интра- и послеоперационном периоде в значительной мере повлияли на успешный исход первичного анастомозирования кишки в условиях перитонита.

Безусловно, состоятельность кишечного анастомоза при перитоните обусловлена множеством факторов и требует дальнейшего изучения. В мировой литературе все чаще упоминается целесообразность разработки новых, более точных критериев определения статуса пациента с целью корректного обоснования ПКА в условиях перитонита, что снизит риски развития несостоятельности анастомоза.

Заключение

Выполнение первичного кишечного анастомоза в условиях перитонита становится возможным при соблюдении ряда условий. По всей вероятности, стабильная гемодинамика и отсутствие нарушений водного баланса в периоперационном периоде являются ключевыми факторами будущей   состоятельности кишечного анастомоза при перитоните. Проведение научных исследований, направленных на разработку лечебной программы на основе оперативного приема первичного анастомозирования кишки в условиях перитонита, является перспективным направлением детской хирургии.

×

About the authors

Kirill Morozov

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова (Сеченовский университет); Морозовская детская городская клиническая больница

Author for correspondence.
Email: dr.kirillmorozov@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-6300-1102
Russian Federation, Москва

Sergey Sharkov

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова (Сеченовский университет); Морозовская детская городская клиническая больница

Email: sharkov_s_m_1@staff.sechenov.ru
ORCID iD: 0000-0002-9563-6815
Russian Federation, Москва

Michail Yurievich Kozlov

Морозовская детская городская клиническая больница

Email: kozlov-doc@mail.ru
Russian Federation, Москва

Pavel Mordvin

Морозовская детская городская клиническая больница; Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова

Email: Pavelmordvin@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-7724-5298
Russian Federation, Москва

Maxim Ayrapetyan

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова (Сеченовский университет); Научно-исследовательский клинический институт педиатрии и детской хирургии имени академика Ю.Е. Вельтищева РНИМУ им. Н.И. Пирогова

Email: Drairmaxim@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-0348-929X
Russian Federation, Москва

Dmitry Morozov

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова (Сеченовский университет); Научно-исследовательский клинический институт педиатрии и детской хирургии имени академика Ю.Е. Вельтищева РНИМУ им. Н.И. Пирогова

Email: damorozov@list.ru
ORCID iD: 0000-0002-1940-1395
Russian Federation, Москва

References

  1. Chen Q, Gao Z, Zhang L, et al. Multifaceted behavior of Meckel’s diverticulum in children. Journal of Pediatric Surgery. 2018;53(4):676-681. doi: 10.1016/j.jpedsurg.2017.11.059
  2. Menezes M, Tareen F, Saeed A, et al. Symptomatic Meckel’s diverticulum in children: a 16-year review. Pediatr Surg Int. 2008;24(5):575-577. doi: 10.1007/s00383-007-2094-4
  3. Timerbulatov V.M., Timerbulatov M.V., Mechdiev D.I., et al. Diagnosis and treatment of complicated Meckel’s diverticulum. Klin. med. 2017; 95 (11): 1013—1017. (In Russ). doi: http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-11-1013-1017
  4. AlShareef B, Khudari O. Perforated mesenteric Meckel’s diverticulum: Case report. Int J Surg Case Rep. 2021;79:271-274. doi: 10.1016/j.ijscr.2021.01.027
  5. LaFlam TN, Phelps A, Choi WT, et al. Meckel Diverticulum Presenting as Abdominal Pain and Subsequent Bowel Perforation. J Emerg Med. 2020;58(6):e251-e254. doi: 10.1016/j.jemermed.2020.03.019
  6. Leader H, Polott E, Pinto JM, et al. Perforated Meckel’s diverticulum. Journal of Pediatric Surgery Case Reports. 2022;80:102225. doi: 10.1016/j.epsc.2022.102225
  7. Barskaya M.A., Varlamov A.V., Zavyalkin V.A., et al. Diagnosis and treatment of meckel diverticulum complications in children. Medical & pharmaceutical journal "Pulse". 2020;22(12):162-168. (In Russ). doi: http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2686-6838-2020-22-12-162-168
  8. Fu T, Xu X, Geng L, et al. The Clinical Manifestation Variety and Management Choice of Meckel’s Diverticulum with Complication: A Single Center Experience. Gastroenterol Res Pract. 2021;2021:6640660. doi: 10.1155/2021/6640660
  9. Jorge I de H, Ortells JP, Cazalla AA, et al. Long term outcome of preterm infants with isolated intestinal perforation: A comparison between primary anastomosis and ileostomy. Journal of Pediatric Surgery. 2016;51(8):1251-1254. doi: 10.1016/j.jpedsurg.2016.02.086
  10. Mutanen A, Pierro A, Zani A. Perioperative Complications Following Surgery for Necrotizing Enterocolitis. Eur J Pediatr Surg. 2018;28(2):148-151. doi: 10.1055/s-0038-1636943
  11. Gfroerer S, Fiegel H, Schloesser RL, et al. Primary Laparotomy is Effective and Safe in the Treatment of Necrotizing Enterocolitis. World J Surg. 2014;38(10):2730-2734. doi: 10.1007/s00268-014-2615-y
  12. Eltayeb AA, Mostafa MM, Ibrahim NH, et al. The role of surgery in management of necrotizing enterocolitis. Int J Surg. 2010;8(6):458-461. doi: 10.1016/j.ijsu.2010.06.005
  13. LaFlam TN, Phelps A, Choi WT, et al. Meckel Diverticulum Presenting as Abdominal Pain and Subsequent Bowel Perforation. J Emerg Med. 2020;58(6):e251-e254. doi: 10.1016/j.jemermed.2020.03.019
  14. McKelvie M, Soares-Oliveira M, Wang-Koh Y, et al. Beware the Innocent Presentation of a Spontaneous Perforated Meckel Diverticulum: A Rare Case and Review of the Literature. Pediatr Emerg Care. 2019;35(12):881-883. doi: 10.1097/PEC.0000000000001993
  15. Dübbers M, Holtkamp G, Cernaianu G, et al. Primary anastomosis as a valid alternative for extremely low birth weight infants with spontaneous intestinal perforation. Eur J Pediatr. 2021;180(5):1529-1535. doi: 10.1007/s00431-021-03926-2
  16. Brisighelli G, Consonni D, Macchini F, et al. A Single-Center Experience with Very Low Birth Weight Infants and Focal Intestinal Perforation: Comparison of Primary Anastomosis versus Stoma Opening. Eur J Pediatr Surg. 2018;28(5):426-432. doi: 10.1055/s-0037-1605348
  17. Tan SS, Wang K, Pang W, et al. Etiology and surgical management of pediatric acute colon perforation beyond the neonatal stage. BMC Surg. 2021;21(1):212. doi: 10.1186/s12893-021-01213-3
  18. Han Y, Youn JK, Oh C, et al. Ingestion of multiple magnets in children. J Pediatr Surg. 2020;55(10):2201-2205. doi: 10.1016/j.jpedsurg.2019.11.021
  19. Osmulikevici O, Renji E, Jaffray B, et al. Isolated ascites in a newborn with “apple peel” jejunal atresia. BMJ Case Rep. 2017;2017. doi: 10.1136/bcr-2017-219781
  20. Emil S. Surgical strategies in complex gastroschisis. Semin Pediatr Surg. 2018;27(5):309-315. doi: 10.1053/j.sempedsurg.2018.08.003

Supplementary files

There are no supplementary files to display.


Copyright (c) Eco-Vector

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License.
СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: ПИ № ФС 77 - 81892 от 24.09.2021 г.


This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies