Long-term results of treatment of newborns and infants with necrosis and perforation of the stomach and duodenum

Full Text

ВВЕДЕНИЕ

Перфорация верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) у новорожденных и детей грудного возраста — редкое и тяжелое заболевание с высоким уровнем смертности [1–3]. Несмотря на раннюю диагностику, летальность в этой группе пациентов достигает в некоторых регионах 80 % [4, 5]. Ранняя постнатальная перфорация верхних отделов ЖКТ у детей имеет полиморфный характер [6–8]. Частота перфораций желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) у новорожденных составляет 7–10 % всех перфораций ЖКТ у детей этого возраста [2, 3, 9, 10]. Есть множество предположений о причинах возникновения перфораций желудка и ДПК, но однозначной причинно-следственной связи не выявлено [3, 11–13], поэтому отсутствуют эффективные профилактические меры, направленные на предупреждение этого тяжелого состояния. В настоящее время нет и единого подхода к хирургическому лечению при постнатальных перфорациях желудка и ДПК в зависимости от обширности поражения органа — от локальных некрозов и потенциального сохранения объема, до обширного поражения стенки желудка с утратой объема органа. Предлагается большой спектр вмешательств — от ушивания перфорационного отверстия до гастрэктомии [6, 14]. В русскоязычной и доступной зарубежной литературе мы не нашли данных по отдаленным результатам лечения, оценке качества жизни исследуемой группы пациентов, а ведь именно эти критерии считаются неотъемлемой частью оценки эффективности лечения.

Цель исследования — проанализировать результаты лечения новорожденных и детей грудного возраста с перфорацией желудка и ДПК и оценить качество их жизни в отдаленные сроки.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В 2018–2019 гг. в Детском городском многопрофильном клиническом специализированном центре высоких медицинских технологий Санкт-Петербурга был обследован 21 ребенок в возрасте от 2 до 12 лет — 16 пациентов после перфорации желудка и 5 после перфорации ДПК. При перфорации желудка 9 детям на первом месяце жизни была выполнена обширная резекция некротизированной ткани с вынужденным уменьшением объема органа, у 7 пациентов дефект был локальным и ушит без изменения объема органа. У 3 детей с перфорацией ДПК выполнено ушивание дефекта, в результате чего в последующем полностью восстановился пассаж по ЖКТ. В двух случаях при обширном некрозе передней стенки ДПК произведена резекция нежизнеспособных тканей, после чего возник стеноз, при этом у одного из этих детей стеноз был субкомпенсированным и самостоятельно нивелировался в течение первого года после операции, в другом случае из-за выраженного стеноза и невозможности по тяжести состояния пациента выполнения реконструкции ДПК была выполнена паллиативная операция — обходной гастроеюноанастомоз — с положительным результатом. В настоящее время ребенок растет и развивается нормально, но при плановом обследовании выявлена бессимптомная язва на границе гастроеюнального соустья. Поскольку проходимость по ДПК восстановилась, планируется разобщение гастроеюноанастомоза.

Всем детям проведено лабораторное обследование, включающее общий анализ и биохимическое исследование крови, с оценкой таких составляющих, как гемоглобин, эритроциты, лейкоцитарная формула, белки плазмы крови, глюкоза, мочевина и креатинин, электролиты, а также количество витамина В₁₂ как маркера уровня соляной кислоты и гастромукопротеина (внутреннего фактора Кастла), поскольку биосинтез этого белка осуществляется париетальными клетками желудка, с которым связывается витамин В₁₂. Была исследована объемно-эвакуаторная функция желудка и ДПК, их анатомическое строение и состояние слизистой. Объем желудка оценивался по среднему разовому объему принимаемой ребенком жидкой пищи и сопоставлялся с анатомо-физиологическими нормами объема желудка ребенка в соответствующий возрастной период. Исходя из этого, рассчитывался объем вводимого при рентгенологическом исследовании контрастного вещества. Моторная (эвакуаторная) функция желудка и ДПК оценивалась по скорости опорожнения верхних отделов ЖКТ от контрастных масс — в норме этот процесс должен занимать не более 2,5 ч. С помощью гастрографии и фиброгастродуоденоскопии (ФГДС) визуализировались форма и топика органов, наличие рубцовой деформации, состояние слизистой оболочки, для чего выполнялась мультифокальная биопсия стенки желудка (не менее 6 фрагментов) и ДПК (по 1 фрагменту), с последующим патоморфологическим исследованием — изучение биоптатов слизистой и микрофлоры.

Нутритивный статус детей определялся по совокупности данных физического развития пациентов (индивидуальные антропометрические показатели и центильные таблицы), индексу массы тела, психомоторному развитию детей.

Физическое развитие детей оценивалось с помощью непараметрического метода оценки антропометрических данных (центильный метод). Учитывались такие признаки, как возраст ребенка, его рост (длина тела), масса, окружность головы и грудной клетки. С помощью центильных таблиц определялся интервал (зона) для каждого признака. Гармоничным считалось физическое развитие, при котором разность между интервалами показателей длины тела ребенка (рост), массы, окружности грудной клетки колебались в пределах 1 единицы. При разнице в 2 единицы и более физическое развитие оценивалось как дисгармоничное и резко дисгармоничное соответственно. По совокупности всех показателей физическое развитие определялось как очень низкое, низкое, ниже среднего, среднее, выше среднего, высокое и очень высокое. После определения уровня физического развития ребенка исследовался его соматотип — микро-, мезо- или макросоматотип. Принадлежность исследуемого к определенной группе рассчитывалась путем суммирования номеров (баллов) центельных коридоров (интервалов) выявленных для длины тела (роста), массы и окружности грудной клетки. При сумме баллов от 16 и выше имеет место макросоматотип, от 11 до 15 баллов — мезосоматотип, и показатель ниже 10 баллов интерпретируется как микросоматотип. Индекс массы тела (ИМТ) рассчитывался по формуле: Масса тела, кг / Квадрат роста, м². Для оценки психомоторного развития (ПМР) все дети были обследованы неврологом.

Качество жизни детей определялось по данным двух анкет-опросников, специально разработанных для данной группы пациентов исследовательским фондом EuroQol, — одна анкета для родителей и другая для детей старше 8 лет. Эти анкеты и позволили собрать информацию о качестве жизни респондентов в виде профиля здоровья. Последний отражается в пяти компонентах: подвижность, уход за собой, привычная повседневная деятельность, боль/дискомфорт, тревога/депрессия (рис. 1, 2).

 

Рис. 1. Анкета-опросник по здоровью пациента для родителей / Fig. 1. Patient health questionnaire for parents

 

Рис. 2. Анкета-опросник по здоровью для пациента / Fig. 2. Patient health questionnaire

 

По данным исследования была предложена шкала оценки состояния здоровья от 0 до 100, где 0 — наихудшее состояние здоровья, которое можно себе представить, от 0 до 50 — неудовлетворительное состояние, от 50 до 99 — удовлетворительное, а 100 — наилучшее состояние здоровья, которое можно себе представить.

Статистическую обработку проводили с использованием пакета прикладных программ Statistica 7.0, что позволяет выполнить все классические виды анализа по предельно широкому набору конкретных алгоритмов и методов. В работе применяли точный критерий Фишера, Краскела–Уоллиса, критерии знаков. Вероятность p < 0,05 считали достаточной для вывода о статистической значимости различий данных, полученных в исследовании.

РЕЗУЛЬТАТЫ

С 2007 по 2018 г. в детской городской больнице № 1 Санкт-Петербурга лечились 49 детей с перфорацией желудка (32) и ДПК (17). Среди наших пациентов 90 % родились недоношенными и 15 из них (47 %) с очень низкой и экстремально низкой массой тела. Эти дети имели целый комплекс антенатальных и постнатальных проблем, нередко являющихся ведущими в танатогенезе. Выжили 26 пациентов. Летальность при перфорации желудка составила 37,5 % (12), при перфорации двенадцатиперстной кишки — 64,7 % (11). В раннем послеоперационном периоде погибли 5 детей, в поздние сроки после операции умерли 18 новорожденных на фоне полиорганной недостаточности в структуре тяжелого постасфиктического или инфекционного синдрома. Из 26 выживших пациентов в отдаленные сроки обследован 21 ребенок. Данные о 5 детях не найдены. Проведенный анализ показал, что после оперативного лечения детей с перфорацией желудка и/или ДПК объемно-эвакуаторная функция восстановилась у всех пациентов через 1–3 года после операции. Своевременная эвакуация контрастного вещества из верхних отделов ЖКТ отмечена у 20 обследованных детей. Лишь в одном случае, когда в периоде новорожденности у ребенка были 2 участка перфорации желудка на фоне тяжелой геморрагической болезни, отмечена частичная задержка эвакуации желудочного содержимого до 6 ч без каких-либо клинических признаков. Этот ребенок продолжает наблюдаться. У всех детей, перенесших обширную резекцию желудка в периоде новорожденности или грудном возрасте в последующем в возрасте после 3 лет объем желудка соответствовал возрасту (рис. 3).

 

Рис. 3. Объемно-эвакуационная функция желудка и двенадцатиперстной кишки / Fig. 3. Volumetric evacuation function of the stomach and duodenum

 

При лабораторном обследовании показатели в клиническом и биохимическом анализах крови, а также уровень витамина В₁₂ в плазме крови были в пределах возрастной нормы.

При оценке анатомического строения с помощью гастрографии и ФГДС у 2 пациентов после обширной резекции желудка выявлен псевдодивертикул на широком основании (рис. 4).

 

Рис. 4. Гастрография ребенка 10 лет после обширного некроза желудка (дивертикул отмечен кругом): а — в прямой проекции, b — в боковой проекции / Fig. 4. Gastrography in a 10-year-old child after extensive gastric necrosis (a diverticulum is marked with a circle): a — frontal view, b — lateral view

 

Поскольку в настоящее время у пациентов с псевдодивертикулом нет никаких жалоб и клинических проявлений, от хирургического лечения решено воздержаться, продолжив наблюдение за детьми.

При гистологическом исследовании биоптатов слизистой желудка и ДПК воспалительных изменений, патологических клеток выявлено не было, микрофлора желудка и ДПК соответствовала нормальной среде, Helicobacter pylori и другие патогенные микробы обнаружены не были.

Анализ результатов обследования нутритивного статуса наших пациентов выявил, что у большинства детей (14–66 %) физическое развитие соответствует среднему уровню, в одном случае выше среднего, 1 ребенок с очень высоким физическим развитием, 4 — ниже среднего, и у 1 пациента очень низкое, обусловленное низким гестационным сроком при рождении. Девочка с очень высоким физическим развитием обследована специалистами — педиатром, неврологом, эндокринологом, гастроэнтерологом, отклонений не выявлено. Предположительно столь быстрый темп развития связан с генетической особенностью, поэтому генетическое исследование продолжено.

Таким образом, бóльшая часть наших пациентов — 16 из 21 (76 %) — имеют средний и высокий уровень физического развития, у них же определен и нормальный ИМТ. Пониженный ИМТ обнаружен у 6 пациентов с очень низким уровнем, уровнем ниже среднего и средним физическим развитием. При этом гармонично развиваются 16 детей (76 %), дисгармоничное развития выявлено в 5 случаях (24 %). Более половины пациентов (11–52 %) имеют мезосоматотипический вариант роста, микросоматотип у 9 детей (43 %) с низким, очень низким и средним физическим развитием. Макросоматотип — у одного ребенка с очень высоким физическим развитием.

У 16 детей без неврологического дефицита (76 %) психомоторное развитие соответствовало возрасту. В 5 случаях диагностирована задержка в развитии детей, обусловленная аутизмом (1), постгипоксической резидуальной энцефалопатией (1), детским церебральным параличом (ДЦП-3). Все эти дети родились с очень низкой и экстремально низкой массой тела. В одном случае у ребенка с ДЦП возник патологический гастроэзофагеальный рефлюкс, что потребовало выполнения фундопликации по Ниссену.

Для оценки качества жизни детей все родители обследуемых и пациенты старше 8 лет (8 детей) заполнили анкету-опросник по здоровью. После анализа результатов выявлено, что большинство опрошенных — 15 родителей (71 %) и 8 детей (100 % респондентов-детей) — оценивают состояние здоровья как наилучшее, либо приближенное к наилучшему. Родители ребенка с резидуальной энцефалопатией и темповой задержкой развития речи считают здоровье своего ребенка удовлетворительным (5 %), а у 5 пациентов с грубым неврологическим дефицитом — неудовлетворительным (24 %). По профилю здоровья 13 детей (62 %) не испытывают трудности в привычной повседневной деятельности, при ходьбе, уходе за собой, их не беспокоят боли/дискомфорт, чувства беспокойства/грусти/несчастья. Положительный ответ на поставленные вопросы не смогли дать 5 родителей детей с неврологическим дефицитом, а также у 3 детей школьного возраста матери и педагоги периодически отмечают умеренное чувство беспокойства, связанное с тревожной акцентуацией характера.

ОБСУЖДЕНИЕ

Непосредственные и отдаленные результаты лечения детей с перфорацией желудка и ДПК во многом зависят от преморбидного фона, на котором произошла перфорация [7, 11].

Целью нашего исследования, кроме оценки основных тенденций в развитии детей после перенесенной перфорации желудка и ДПК, стала необходимость оценки состояния здоровья пациентов, которым, в силу обширного некроза желудка, была выполнена органосохраняющая операция с формированием желудочной трубки из сохранных участков стенки желудка. Это влекло за собой значительную утрату объема органа (9) (рис. 5).

 

Рис. 5. Схема резекции некротизированной ткани с формированием желудочной «трубки» из неповрежденной стенки желудка со значительным уменьшением объема органа / Fig. 5. Scheme of the resection of necrotic tissue with the formation of a gastric “tube” from the intact stomach wall with a significant decrease in the volume of the organ

 

Авторы отдельных и немногочисленных статей, посвященных хирургическому лечению детей с обширным поражением желудка, когда некротизированной оказывается вся передняя и часть задней стенки желудка, в основном рассматривают возможности выполнения гастрэктомии с рекострукцией по Ханту–Лоуренсу [15] (рис. 6).

 

Рис. 6. Схема гастрэктомии с рекострукцией по Ханту–Лоуренсу / Fig. 6. Scheme of gastrectomy with reconstruction according to Hunt–Lawrence

 

Однако в доступной нам литературе практически нет достоверных сведений о возможных осложнениях, их последствиях и отдаленных результатах после этого вида хирургического лечения.

Анализ полученных нами результатов у выживших пациентов после перфорации желудка позволяет утверждать, что объемно-эвакуаторная функция органа восстанавливается к 3 годам, даже после обширной резекции с большой утратой объема органа [16]. В связи с отсутствием в нашей практике пациентов, перенесших гастрэктомию с реконструктивной заменой желудка кишкой, мы не смогли сравнить нутритивный статус и качество жизни этих детей и пациентов после органосохраняющей операции с формированием желудочной трубки. Однако, учитывая огромные, онтогенетически обоснованные пластические возможности детей периода новорожденности и первого года жизни, а также возможность воссоздания любых утраченных под воздействием патологических процессов тканей, мы считаем целесообразным выполнять органосохраняющие операции даже тогда, когда жизнеспособной остается только узкая полоска ткани стенки желудка от пищевода до пилорического отдела, из которой можно сформировать желудочную трубку на дренирующем зонде (рис. 7).

 

Рис. 7. Гастрограмма пациента: а — на 10-е сутки после обширной резекции желудка, видна сформированная желудочная трубка; b — через 5 лет в прямой проекции; с — в боковой проекции, восстановлены форма и объем желудка / Fig. 7. Gastrogram of a child: a — on the 10^th day after extensive gastric resection, a formed gastric tube is visible; b — after 5 years in direct projections; c — lateral view, the shape, and volume of the stomach were restored

 

Из 12 детей после этой операции выжили 9. У них полностью восстановился объем желудка и его моторная функция. У этих детей гармоничное физическое развитие, нормальный нутритивный статус, хорошее качество жизни и они не являются инвалидами детства.

ВЫВОДЫ

1. При мультидисциплинарном подходе к лечению пациентов с ранней постнатальной перфорацией желудка и ДПК у большинства выживших детей (76 %) удается добиться хорошего качества жизни и предотвратить инвалидизацию.
2. Операциями выбора для детей с перфорацией желудка и ДПК являются органосохраняющие методики, поскольку объемно-эвакуаторная функция желудка и ДПК восстанавливается у всех детей после обширной резекции органа через 1–3 года после хирургического лечения, что позволяет достичь нормального нутритивного статуса, гармоничного физического и психомоторного развития у большинства наших пациентов.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ / DISCLAIMERS

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

About the authors

Anastasiia A. Skopetc

I.I. Mechnikov North-Western State Medical University; Children’s city multidisciplinary clinical specialized center for high medical technologies

Author for correspondence.
Email: anastasiya.sk@inbox.ru
ORCID iD: 0000-0001-8831-4693

pediatric surgeon, postgraduate student

Russian Federation, 14 Avangardnaya str., Saint Petersburg, 198205

Svetlana A. Karavaeva

I.I. Mechnikov North-Western State Medical University; Children’s city multidisciplinary clinical specialized center for high medical technologies

Email: svetlana.karavaeva@szgmu.ru
ORCID iD: 0000-0001-5884-9128
SPIN-code: 4224-5532

Dr. Sci. (Med.), Professor

Russian Federation, 14 Avangardnaya str., Saint Petersburg, 198205

Tatiana K. Nemilova

Children’s city multidisciplinary clinical specialized center for high medical technologies; Academican I.P. Pavlov First St. Petersburg State Medical University, Saint Petersburg

Email: nemilova@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-0922-0638
SPIN-code: 6961-6633

Dr. Sci. (Med.), Professor

Russian Federation, 14 Avangardnaya str., Saint Petersburg, 198205

References

Supplementary files