Criteria for choosing antibiotic therapy for surgical sepsis in children



Cite item

Abstract

The aim of the study was to optimize the diagnosis and intensive care of surgical sepsis in children based on clinical and laboratory criteria and bacteriological monitoring.

Materials and methods. The study period is 2018-2020. The object of the study (n=73) was children with surgical pathology (diffuse purulent peritonitis, bacterial destruction of the lungs, post-traumatic brain hematomas, injuries of the abdominal organs, etc.). Were analyzed clinical and laboratory parameters, microbiological monitoring with the determination of sensitivity to antibiotics.

Results. Patients who developed sepsis had a pronounced hypermetabolic syndrome, which was manifested by tachycardia and tachypnea, hyperthermia, low levels of albumin and total protein in the blood. Protein catabolism in patients was accompanied by a decrease in the synthesis of globulins (IgG) and the development of a secondary immunodeficiency state. Both gram-positive and gram-negative microorganisms are involved in the development of surgical sepsis in children, with an increase in the proportion of the latter. Given the high proportion of multi-resistant flora, empirical combined de-escalation ABT with broad-spectrum antibiotics was prescribed, followed by its revision based on microbiological monitoring and clinical and laboratory data of a septic patient. Studies have shown the effectiveness of complex intensive care in 86.3% of cases. Mortality was stated in 13.7% of cases. Patients with severe surgical pathology died: fecal, generalized peritonitis, severe traumatic brain injury + coma with irreversible neurological disorders, urosepsis against the background of chronic renal failure, after repeated surgical interventions.

Conclusion. Early diagnosis of sepsis, rational antibiotic therapy under the control of microbiological monitoring, non-aggressive infusion therapy, active sanitation of the surgical focus of infection contribute to a decrease in mortality in this category of patients.

Full Text

ВВЕДЕНИЕ

Сепсис — подтвержденная или предполагаемая инфекция  с  развитием  угрожающей  жизни  полиорганной  дисфункцией (ПОД) внутренних органов вследствие дисрегуляции ответа организма на инфекцию. Своевременное  выявление сепсиса чрезвычайно важно, поскольку  раннее  лечение  —  когда  сепсис  предполагается, однако еще не подтвержден — ассоциируется со значительными  преимуществами  в  отношении  исхода  заболевания  в  краткосрочной  и  отдаленной  перспективе [1].

Сепсис, как жизнеугрожающая проблема современной медицины, неоднократно пересматривался международными медицинскими сообществами на протяжении последних 3-х десятилетий, менялись дефиниции, подходы к ранней диагностике и интенсивной терапии, разрабатывались оценочные шкалы тяжести и прогноза при сепсисе. Результаты последних исследований свидетельствуют, что информационная значимость критериев синдрома системной воспалительной реакции (СВР) является очень низкой. Доказано, что сам процесс взаимодействия микро- и макроорганизма более сложен и характеризуется многогранностью ответа последнего на микробную инвазию, проявления которого определяют пол, возраст, раса, генетические факторы, сопутствующая патология [2].

Все изменения в диагностике и лечении сепсиса касались в основном взрослых пациентов и в меньшей степени детей. Важно, что среди выделяемых педиатрических аспектов лечения сепсиса нет не градуированных по степени доказательности рекомендаций [3].   

Многоцентровое исследование сепсиса у детей (n=6925, SPROUT, 2014), проведенное в 26 странах (в 128 детских отделениях интенсивной терапии), выявило значительную вариабельность частоты встречаемости сепсиса от 6,2% в Европе до 23,1% в Африке, в среднем - 8,2% [4]. В среднем, уровень смертности от сепсиса составил 24%. Наиболее частыми очагами инфекции были органы дыхания (40%) и кровоток (19%) [5-8]. Детальный обзор по эпидемиологии и географии   сепсиса (2019) показал, что в странах с высоким уровнем экономики частота сепсиса широко варьировала от 1,4% (Япония) до 7,7% (США), смертность от сепсиса составила 7-17%. В наименее развитых  странах заболеваемость тяжелым сепсисом у детей имела место в 1-26% случаев, а летальность - в 12-35%. Авторы связывают эти значительные колебания с различными диагностическими критериями сепсиса и экономическими факторами [9, 10]. Также, после выписки из стационара, у пятой части выживших детей была выявлена умеренная функциональная инвалидность [11].

Для диагностики сепсиса у детей в последние годы были разработаны детские шкалы рSOFA, PELOD-2. Они не обладают 100% специфичностью, но их использование поможет в ранней диагностике сепсиса [11, 12]. В работах Matics T.J. и соавт.  [13] и Schlapbach L.J. и соавт. [14] показана высокая прогностическую точность этих шкал. Однако, количество контролируемых клинических испытаний по  педиатрическому сепсису  очень мало (за исключением сепсиса новорожденных) и все они отражают нерешенность проблемы, отсутствие единой концепции и протоколов диагностики и лечения.

Цель исследования - оптимизация диагностики и интенсивной терапии хирургического сепсиса у детей на основе клинико-лабораторных критериев и бактериологического мониторинга.

 

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Исследование  проспективное, нерандомизированное, типа случай-контроль. Срок исследования – 2018-2020 гг. Критерии включения пациентов в исследование – признаки органной дисфункции (2+), прокальцитонин >0,5 нг/мл, рSOFA >3 баллов, возраст - дети до 18 лет, наличие необходимого объема обследования. Критерии исключения – несогласие пациента или его родственников на участие в исследовании.

 В исследование включены 73 пациента в возрасте от 2-х до 18 лет, перенесших оперативные вмешательства по поводу осложненной абдоминальной и урологической патологии, бактериальной деструкции легких (БДЛ), черепно-мозговые травмы,  раневой инфекции.  Распределение больных по характеру патологии и возрастному составу отражено в рис. 1

 

Рис. 1. Дизайн исследования

Fig. 1. Study design

 

Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) на  педиатрических вентиляторах «Savina» и  «Sulla» (фирмы Dräger, Германия)  длительностью более 48 часов осуществлялась 27 пациентам (36,9%), из них нозокомиальная пневмония, связанная с ИВЛ (НПивл), выявлена у 19 детей (70,3%). Длительность нахождения в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) составила, в среднем 19,3±5,6 дней.

Для определения предикторов сепсиса у хирургических пациентов были проанализированы клинические (среднее артериальное давление (АДср), частота сердечных сокращений (ЧСС), частота дыхания (ЧД), сатурация и т.д.) и лабораторные показатели в 1-2-е сутки (до 48 ч) идентификации сепсиса, 4 и 8 сутки интенсивной терапии. Тромбоцитопения констатировалась при количестве тромбоцитов < 120 000/мкл крови, иммуноглобулинемия G – при его уровне в сыворотке <7 г/л. Иммунофлуоресцентным методом определяли прокальцитонин на анализаторе «Triage® MeterPro» (Biosite Diagnostics, США). Анализ газов и электролитов крови проводили на анализаторе «Stat Profile CCX» (Nova Biomedical, США).

Микробиологический мониторинг с определением чувствительности микроорганизма к антибиотикам проводился до и на этапах лечения (мокрота, моча, рана, бронхо-альвеолярный лаваж, трахеальный аспират, кровь, содержимое из дренажей, раневой поверхности). Определение чувствительности выделенных штаммов к антибиотикам осуществляли диско-диффузионным методом.

На всех этапах интенсивной терапии проводился мониторинг основных органов жизнеобеспечения.

 Статистическая обработка данных выполнена с помощью пакета статистических программ Statistica 6.1 (StatSoft, USA, 2003).

 

РЕЗУЛЬТАТЫ

 

В диагностике сепсиса важную роль играют  клинико-лабораторные данные. Полученные объективные результаты  представлены в таблице 1.

 

Таблица 1. Клинико-биохимические и специальные маркеры сепсиса у детей (n=73, M±m)

Table 1. Clinical, biochemical and special markers of sepsis in children

(n=73, M±m)

 

Показатель

1-2 сутки (48 ч)

4 сутки

8 сутки

АД ср, мм рт. ст.

84,5±4,3

80±4,8

72±3,5*^

ЧСС, мин-1

129,4±7,2

118,6±5,7

107±5,1*^

ЧД, мин-1

34,2±3,4

29,1±3,2

25,3±2,7*

Температура тела, оС

37,9±2,0

37,5±1,8

37,0±1,4

SpO2, %

96±4,9

97±4,7

98±3,9

Лейкоциты, тыс/мкл

15,8±5,3

12,8±2,4

9,05±1,7**

Доля нейтрофилов, %

81,6±2,9

78,9±2,8

70,6±2,4**

Гемоглобин, г/л

105±5,6

114±4,3

117±3,8*

Тромбоциты, тыс/мкл

120,5±6,1

124,3±7,5

140,2±5,5*

Фибриноген, г/л

5,1±1,2

4,8±1,3

4,0±1,4

Бикарбонат, ммоль/л

23,2±2,5

22,8±2,1

22,1±2,4

АСТ, u/l

1,9±0,40

1,0±0,36

0,8±0,32*

Общий белок, г/л

48,4±7,5

49,9±6,7

58,0±6,8*

Альбумин, г/л

27,2±3,9

28,9±4,5

31,0±4,2

Креатинин, мкмоль/л

97,5±5,5

89,9±4,9

87,5±3,8*

Глюкоза, ммоль/л

7,1±0,2

7,0±0,1

6,5±0,2

Ig G, г/л

6,01±1,7

6,58±1,9

7,0±1,8

С-реактивный белок, мг/л

34,0±3,9

27,0±3,7

15,0±1,9**^

Прокальцитонин, нг/мл

2,60±0,3

2,10±0,7

1,8±0,2*

Примечание: * - достоверность данных к показателям на 1-2 сутки (* - Р<0,05; ** - Р<0,01); ^ - достоверность данных к показателям на 4 сутки (^ - Р<0,05);

Note: * - reliability of data for indicators for 1-2 days (* - P <0.05; ** - P <0.01); ^ - reliability of data to the indicators on the 4th day (^ - P <0.05);

 

Пациенты, у которых развился сепсис, имели выраженный гиперметаболический синдром, который проявился тахикардией и тахипное, гипертермией, низкими уровнями альбумина и общего белка в крови. Среди них на 2-е сутки  (1 этап) чаще встречалась гипоглобулинемия G и тромбоцитопения.

Белковый катаболизм у пациентов сопровождался снижением синтеза глобулинов (IgG) и развитием вторичного иммунодефицитного состояния. Отмечался умеренный рост уровня фибриногена, что характеризует выраженность ДВС-синдрома, на фоне воспалительного ответа с повреждением микроциркуляторного русла, гемоконцентрацией, эндотелиальными нарушениями и пр. Лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение содержания нейтрофилов было обусловлено выбросом провоспалительных цитокинов в ответ на сепсис.

 

Микробиологическая картина.

Диагностика диагноза сепсиса подтверждалась выявлением культуры возбудителя в крови и/или других биосубстратах. Высев одной и той же культуры возбудителя в 2 и более локусах бактериологически подтверждал сепсис и являлся этиологически доказанным (100% случаев).

Забор крови для проведения бактериологического исследования выполнялся до начала антимикробного лечения. У большинства больных образцы крови и биоматериал из других локусов для бактериологического исследования забирали 2–3 раза за период нахождения в ОРИТ. Мы следовали стандарту исследования крови на стерильность из двух периферических вен с интервалом до 30 минут в два флакона. Забор крови из центрального венозного катетера проводили, при условии, что он только что установлен. Для диагностики или исключения катетер-ассоциированного сепсиса допускался забор крови из ранее уставленного катетера.

Наибольшее количество изолятов выделены из трахеального аспирата (мокроты), хирургических дренажей и крови. Результаты посевов  представлены в табл. 2.

 

Таблица 2. Характеристика микробного пейзажа посевов из  разных сред

Table 2. Characterization of the microbial landscape of crops from different media

 

 

 

Вид микробов

Бронхо-альвеолярный аспират

Посевы  из дренажей

Посевы из крови

n

%

n

%

n

%

Staphylococcus, coagulase negative

-

-

-

-

8

42,1

Streptococcus viridans  et pneumoniae

-

-

-

-

2

10,5

Enterococcus faecium

-

-

-

-

1

5,3

Pseudomonas spp.

-

-

-

-

1

5,3

Kl.Pneumonia

8

26,6

7

29.2

2

10,5

St.Aureus

6

20

4

16,6

5

26,3

 Ps. Aeruginosa

7

23.3

6

25.0

-

-

Рneumococcus

5

16.6

-

-

-

-

Acinetobacter

4

13.3

5

20.8

-

-

Enterobacteriacea

-

-

2

8,4

-

-

Всего

30

100

24

100

19

100

 

Мониторинг микробиоты бронхо-альвеолярного аспирата во время пребывания больного на ИВЛ в ОРИТ и анализ её антибиотикорезистентности проводился у представителей этой группы патогенов, учитывая высокую частоту их циркуляции в детском ОРИТ. Из бронхо-альвеолярного аспирата с наибольшей частотой выделялись грамотрицательные бактерии, четвертую часть которых составила синегнойная полочка (Ps. Aeruginosa) - один из наиболее вирулентных микробов госпитальной инфекции. Из хирургических дренажей, перитонеальной жидкости, ликвора высевалась в подавляющем большинстве наблюдений также определялась грамотрицательная флора. В гемокультуре преобладали грамположительные бактерии: коагулазонегативные стафилококки и золотистый стафилококк.

Локальный мониторинг подтвердил домирирующее положение в структуре изученных изолятов таких мультирезистентных бактерий из группы ESCAPE, как St.aureus et epidermidis, Ps.aeruginosa, Kl. Pneumonia и Acinetobacter. В наших исследованиях число высевов Kl. Pneumonia  превышало  Ps.aeruginosa.

Анализ изменений бактериологического пейзажа показал, что среди изученных изолятов доля грамнегативной микрофлоры остается стабильно высокой (рис.2).

 

Рис.5. Основные возбудители сепсиса

Fig. 5. The main causative agents of sepsis

 

В целом, при суммировании результатов из других биологических сред больного, представители грамотрицательной флоры (Enterobacteriaceae, Pseudomonas, Kl.Pneumonia) явились основными возбудителями сепсиса, последующие места заняли грамположительные (St.Аureus et epidermidis, Еnterococcus, Рneumococcus) и полимикробные представители. Грибы рода Candida высеяны в 12,5% случаях и входили в состав полимикробной флоры.

 

Определение чувствительности к антибиотикам.

Результаты определения чувствительности к антибиотикам у выделенных штаммов грамотрицательной флоры выявили, что среди изолятов Ps.aeruginosa резистентность к меропенему охватывала 59,7% выделенных штаммов, к имипенему — 53%, к сульперазону — 34,5%, к  цефтазидиму — 39%, цефепиму — 33,9%.  К колистину были чувствительны все штаммы (100%), к пиперациллин/тазобактаму чувствительность составила 68,4%. Среди изолятов Acinetobacter чувствительные к меропенему и имипенему составили только 23,6% и 27%, к сульперазону — 58,4%, к колистину были чувствительны все штаммы. У штаммов Kl.рneumoniae в 47,4 и 44,5% случаях выявлена устойчивость к меропенему и имипенему. Среди выделенных штаммов  K.рneumoniae наибольшая чувствительность отмечена к амикацину (60,1%) и колистину (57%). Все изоляты K.рneumoniae были устойчивы к цефепиму, сульперазону, цефтазидиму и ципрофлоксацину — до 89,6%.

Среди выделенных штаммов S.aureus 54,9% относились к метициллин-резистентный Staphylococcus aureus (MRSA). У них сохранялась чувствительность к рифампицину (89,9%). Резистентность к ванкомицину охватила 14,6% выделенных штаммов.

Выбор антибактериальной терапии.

Полученные данные по спектру устойчивости основных внутрибольничных патогенов к антибиотикам указывают на реальную ситуацию неэффективности использования карбапенемных препаратов при сепсисе,  так как уровень резистентности к ним у Kl.рneumoniae, P.aeruginosa и Acinetobacter достигает 53, 60 и 73%, соответственно.

Антибиотики широкого спектра действия назначались в пределах 2-3 часов после постановки диагноза сепсис (1B). Учитывая тяжесть состояния септических больных, стартовая антибактериальная терапия включала 2 антибиотика широкого спектра действия (цефалоспорины 3-4-го поколений, аминогликозиды 3 поколений или карбапенемы – имипинем, меропенем), часто вместе с метронидазолом (у детей с абдоминальной патологией). Пересмотр схемы антибактериальной терапии (АБТ) проводился после получения результатов микробиологического исследования (через 48-72 часа)  и оценки клинических данных с целью сужения антибактериального спектра до адекватного (1C).

Результаты проведённого анализа чувствительности внутрибольничных патогенов к антибиотикам определили некоторые возможности использования отдельных антибактериальных препаратов в клинической практике (табл.3).

 

Таблица 3. Этиотропная антибиотикотерапия хирургического сепсиса

 у детей

Table 3. Etiotropic antibiotic therapy for surgical sepsis in children

 

Микроорганизмы

Средства 1-го ряда

Альтернативные средства

Staph. aureus,

Staph. epidermidis

Оксациллин

Цефазолин

Цефуроксим

Амоксициллин/клавуланат                       Цефтриаксон

Цефотаксим

St. аureus MRSA,

St.epidermidis MRSE   

Ванкомицин

Линезолид               

Рифампицин +  (ципрофлоксацин)

Strept. pneumoniae

Цефотаксим

Цефтриаксон

Цефепим     

Ванкомицин

Имипенем

Меропенем

Enteroc. faecium              

Линезолид   

   

Ванкомицин + амикацин

E. coli

Цефотаксим

Цефтриаксон

Цефепим

Имипенем

Меропенем

Фторхинолон

K.pneumoniae

Имипенем

Меропенем

                       

Сульперазон+ Амикацин

Фторхинолон +/- амикацин

Acinetobacter spp.

Цефтазидим + амикацин

Имипенем

Меропенем

 

Цефоперазон/сульбактам +/- амикацин

Колистин

Фторхинолон +/- амикацин

P.aeruginosa

Имипенем

Меропенем

Цефтазидим +/амикацин Цефепим +/- амикацин

Цефоперазон/сульбактам +/- амикацин

Пиперациллин/тазобактам +/- амикацин

Колистин

Фторхинолон +/- амикацин

Candida spp.

Флуконазол

Амфотерицин В

 

 

При выборе антибиотика для лечения детей из узкого спектра эффективных препаратов учитывали и возрастные ограничения в применении отдельных групп антибактериальных средств (фторхинолонов-ФХ), что ещё более суживало их выбор. Однако, при высокой чувствительности к ФХ в качестве препаратов резерва они назначались детям с сепсисом.

При грамнегативном сепсисе применяли деэскалационный режим этиотропной АБТ защищенными ЦФ 3-4 поколения, карбапенемами (имипенем, меропенем), в комбинации с АГ 3 поколения, далее на следующих этапах при необходимости и по данным микробиологического мониторинга шла смена курсов АБТ на фторхинолоны, полимиксины Е (колистин) в комбинации с другими антибактериальными препаратами. Так, для антибактериальной терапии инфекции, вызванной мультирезистентной грамотрицательной флорой Ps.аeruginosa оставался выбор среди таких препаратов, как колистин (Колистиметат натрия, 3-5 мг/кг/с каждые 8 часов  внутривенно (1 мг -12500 МЕ) у пациентов без почечной патологии) или пиперациллин/тазобактам.

Согласно данным нашего исследования, в случаях инфекции, обусловленной Acinetobacter spp. выбор сужался и ограничивался 2 препаратами: колистином и сульперазоном. Препаратом выбора для лечения инфекции, вызванной карбапенеморезистентными штаммами P.aeruginosa и Acinetobacter, является колистин. Препаратами выбора для лечения сепсиса, вызванного K.pneumoniae являются колистин и амикацин, при лабораторно подтверждённой чувствительности данного возбудителя к конкретному препарату.

             В случае грампозитивного  сепсиса, акцент делали на применение антибиотиков группы Оксазолидинонов и Гликопептидов. При наличии метициллинрезистентного St. аureus (MRSA), коагулазонегативного стафилококка использовали гликопептиды (ванкомицин, тейкопланин), в случае ванкомицин-резистентных штаммов – линолид (зивокс). По показаниям в схему АБТ включали противогрибковые препараты (флюканазол, амфотерицин В). Длительность антимикробной терапии сепсиса составила, в среднем 16 ± 4,5 дней. Пациенты с сепсисом получили от 1 до 5 курсов АБТ, при этом один курс составлял 8-10 дней.

         Интенсивная терапия.

Многокомпонентная интенсивная терапия (ИТ) сепсиса включала в себя рациональную антибиотикотерапию на основе микробиологического мониторинга, респираторную поддержку (при необходимости ИВЛ), коррекцию водно-электролитных и гемодинамических нарушений, инотропную, нутритивную и иммуннозаместительную поддержку.

Респираторная поддержка, ИВЛ (в 36,9% случаях) проводилась в режиме с управляемым давлением (PC) с быстрым  переходом к режимам вспомогательной вентиляции. Мониторинг газообмена проводился на основании кислотно-основного состояния (КОС) и газов крови, SpO2 -90-95%.

Расчет ИТ при сепсисе в среднем, состоял 4 – 6 (4+2) мл/кг/час с возмещением текущих потерь. Качественный состав ИТ был представлен сбалансированными кристаллоидами (раствор Рингера лактата), реже 0,9% раствор натрия хлорида, а также коллоидами (альбумин) до достижения АД ср ≥ 60 мм рт. ст., ЦВД 8 мм рт. ст. (1B). При необходимости назначались вазопрессоры. При гемоглобине  70-90 г/л переливалась эритроцитарная масса. Фибринолитическое кровотечение являлось показанием для   трансфузии  свежезамороженной плазмы  в дозе 15 мл/кг.

Нутритивная поддержка (НП) проводилась в 75,3% случаях. Выбор  метода НП зависел от степени выраженности  питательного статуса и  нарушения функции желудочно-кишечного тракта.  Парентеральное питание (ПП) больным с  сепсисом  назначали при невозможности проведения энтерального кормления в полном объеме. Проводили режим круглосуточного введения нутриентов, ввиду лучшей переносимости и метаболизма. Назначали раннюю нутритивную терапию – в течение 48 часов. Нутритивная поддержка составляла: энергетическая ценность питания -25-30 ккал/кг массы тела в сутки; белок - 1,5-2,0 г/кг/сут; глюкоза - 30-70% небелковых калорий с поддержанием уровня гликемии ниже 6,1 ммоль/л; липиды - 15-20% небелковых калорий. Глутамин - 0,5 мл/мин  в течение 2-х  часов, 1,5-2 мл/кг/в день в течение 5 дней, скорость инфузии: 0,5 мл/мин. Приоритет энтерального питания (+ глюкоза в/в).

Результаты применения с 4 дня болезни внутривенного иммунноглобулина (ВВИГ) Биовена в дозе 0,4 г/кг/сутки, показали относительную стабилизацию клинико-лабораторных проявлений сепсиса и прекращение снижения глобулинов (IgG) к началу 2 недели болезни.  ВВИГ вводили 5 дней на фоне комплексной патогенетической интенсивной терапии сепсиса.

         Как следует из данных табл. 1, на фоне применения данного протокола, отмечалась относительная стабилизация клинико-биохимических показателей к 4 суткам интенсивной терапии, так  ЧСС и ЧД снижались 8,4% и 15%, лейкоциты крови на 19%, прокальцитонин и СР-белок на 19,3% и 21% соответственно. К началу 2 недели комплексной интенсивной терапии  отмечалась достоверная стабилизация многих изученных показателей гомеостаза. Прокальцитонин и СР-белок на 3 этапе исследования снижались на 30,8 и 55,9% по отношению к исходным данным 1 этапа. Результаты оценки по шкале рSOFA у септических пациентов выявили тенденцию к снижению признаков органно-системных повреждений  от 1 к 3 этапу: 9 баллов - 7 баллов – 4 балла, соответственно. Прокальцитонин коррелировал с тяжестью состояния больных по шкале рSOFA. У 10 больных, несмотря на проводимое комплексное лечение, показатель ПКТ сохранялся более 8 нг/мг, показатели SOFA продолжали расти. Пациенты неоднократно были оперированы, но полной санации гнойно-воспалительного очага так и не удалось добиться. Эти больные погибли от рефрактерного септического шока.

Перевод больных из ОРИТ решался индивидуально на основании комплексной оценки динамики состояния пациента. Основными критериями для перевода пациента в хирургическое отделение являлись: положительная динамика течения гнойно-воспалительного процесса (санация очага инфекции), отсутствие признаков системной воспалительной реакции, снижение лейкоцитоза, значение прокальцитонина ≤ 0,5 нг/мг, а также сумма баллов по рSOFA ≤ 3. Изучение ПКТ на этапах исследования показало, что при своевременной санации гнойно-воспалительного  очага и адекватной этиотропной антибактериальной терапии этот биомаркер имеет тенденцию к снижению.

Исходы. Погибли крайне тяжелые пациенты (10) с распространенным каловым перитонитом, тяжелой сочетанной черепно-мозговой травмой + комой с необратимыми неврологическими нарушениями,  уросепсисом + хронической почечной недостаточностью, после неоднократных хирургических вмешательств.

 

ОБСУЖДЕНИЕ

Сепсис - гетерогенный процесс с выраженной индивидуальной вариабельностью, что усложняет его диагностику и лечение [15-18]. При постановке диагноза наиболее важна клиническая картина болезни. Однако, комплексный мониторинг показателей метаболизма, гемодинамики, циркуляции и биомаркеров сепсиса не менее значим для практических врачей [19]. «Золотым стандартом» диагностики инфекции всегда было принято считать гемокультуру, которая является специфическим и доступным методом, однако его чувствительность не превышает 25–42%. Кроме того, из-за применения антибиотиков до забора крови, гемокультура часто дает ложноотрицательный результат и возбудитель остается неизвестным у 30-75% детей с сепсисом [20, 21]. Во всем мире представляют особую проблему мультирезистентные супербактерии – представители группы ESCAPE (Enterococcus Faecium, St.aureus. Kl. Pneumonia, Acinetobacter, Ps.aeruginosa, Enterobacter spp.), что существенно усложняет терапию сепсиса [22, 23]. Результаты наших микробиологических исследований подтверждают низкую чувствительность основных внутрибольничных патогенов (P.aeruginosa, Acinetobacter spp., K.pneumoniae, MRSA и MRSE)  к узкому спектру антибактериальных препаратов, что указывает на необходимость для каждого пациента при развитии сепсиса индивидуализированного подхода к этиотропной антибиотикотерапии согласно данным бактериологического исследования.

Согласно международным протоколам [24-30] подтвержденный сепсис/СШ требует быстрого обеспечения венозного доступа и старта инфузии (вазопрессоров, при необходимости), введение антибиотиков до взятия проб для микробиологического исследования. При потере ≥20% ОЦК у детей может сохраняться нормальное АД  [31, 32]. Гипотензия у них развивается лишь на поздних стадиях СШ, поэтому рекомендовано раннее назначение вазопрессорной и инотропной терапии [26, 33].  Не рекомендуется [34] использовать гидроксиэтилкрахмалы (ГЭК) для замещения ОЦК у пациентов с сепсисом/СШ. Первой линией являются сбалансированные кристаллоиды, из коллоидов – альбумин, так как декстраны и ГЭК вышли из международных рекомендаций.

В некоторых исследованиях доказана корреляция роста летальности и задержки назначения АБТ после идентификации сепсиса. У детей задержка с применением антибактериальной терапии на 1 час независимо связана с увеличением летальности [10, 34]. В наших исследованиях антибиотики широкого спектра действия назначались в пределах 2-3 часов после постановки диагноза сепсис (1B). Далее на основании результатов микробиологических исследований назначалась этиотропная АБТ с параллельной санацией гнойно-воспалительного процесса (хирургическая санация очага инфекции), что приводило к положительной динамике, снижению полиорганной дисфункции в 86,3% случаях (табл.1). Что касается нутритивной поддержки при сепсисе, во многих работах акцентируется внимание на необходимость включения глутамина в программу парентерально-энтерального питания, в основном, с целью поддержания морфо-функциональной целостности слизистой кишечника,  снижения уровня бактериальной транслокации за счёт предотвращения атрофии слизистой и стимулирующего влияния на иммунную функцию лимфоидного аппарата кишечной стенки [35].

При сепсисе состояние иммуносупрессии приводит к развитию вторичного иммуннодефицита и  ухудшает прогноз, поэтому сегодня  ВВИГ позиционируются как препараты 2 ряда, востребованные у пациентов с неблагоприятным течением болезни, резистентностью возбудителей к антимикробным препаратам и высоким риском летального исхода [36].

Таким образом, в развитии хирургического сепсиса у детей принимают участие как грампозитивные, так и грамнегативные микроорганизмы, с увеличением доли последних. Наиболее частыми патогенами гемокультуры были Staphylococcus, coagulase negative и St Аureus (68,4 %), в других изученных локусах преобладали Ps.aeruginosa, Kl. Pneumonia и Acinetobacter (хирургические дренажи, перитонеальная жидкость - 76%, бронхо-альвеолярный аспират – 64%). Учитывая, высокую долю мультирезистентной флоры назначали эмпирическую комбинированную деэскалационную АБТ антибиотиками широкого спектра действия с последующим её  пересмотром на основании микробиологического мониторинга и клинико-лабораторных данных септического больного.

Несмотря на то, что данный протокол интенсивной терапии сепсиса придерживается основных принципов АБТ (немедленное начало после идентификации сепсиса, применение доказательной базы в лечении грамположительных и грамотрицательных бактерий), летальность при хирургическом сепсисе составила 13%.

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

  Ранняя диагностика сепсиса, рациональная антибактериальная терапия на основе микробиологического мониторинга, неагрессивная инфузионная терапия, активная санация хирургического очага инфекции – позволили добиться клинического выздоровления у  86,3% крайне тяжелых больных.  

×

About the authors

Elmira A. Satvaldieva

Tashkent Pediatric Medical Institute; National children medical center

Email: e-mail.elsatanest@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-8448-2670
SPIN-code: 9896-8364

Doctor of Medical Sciences, Professor, Head of the Department of Anesthesiology and Reanimatology, Pediatric Anesthesiology and Reanimatology

Uzbekistan, Tashkent, Uzbekistan

Оtabek Ya. Fayziev

Tashkent Pediatric Medical Institute

Author for correspondence.
Email: fayziev.otabek@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-0847-3585
SPIN-code: 1925-0828

Assistant at the Department of Anesthesiology and Reanimatology, Pediatric Anesthesiology and Reanimatology

Uzbekistan, Uzbekistan, 100125, Tashkent, Sh. Burkhanov 4

Gulchehra Z. Ashurova

National children medical center

Email: gulibaur@gmail.ru
ORCID iD: 0000-0001-6437-8967

Assistant of the Department of Anesthesiology and Reanimatology, Pediatric Anesthesiology and Reanimatology

Uzbekistan, Tashkent, Uzbekistan

Mehri U. Shakarova

National children medical center

Email: tpmidar@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-0968-8780

Assistant of the Department of Anesthesiology and Reanimatology, Pediatric Anesthesiology and Reanimatology

Uzbekistan, Tashkent, Uzbekistan

Mahfuza U. Ismailova

Tashkent Pediatric Medical Institute

Email: maxfuza7319@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-1710-1057

Assistant of the Department of Anesthesiology and Reanimatology

Uzbekistan, Tashkent, Uzbekistan

References

  1. Lekmanov AU, Mironov PI, Aleksandrovich YuS, Azovskij DK, Popov DA, Pshenisnov KV, Muzurov AL, Degtyareva EA. Sepsis in children: federal clinical guideline (draft). Russian Journal of Pediatric Surgery, Anesthesia and Intensive Care. 2021;11(2):241–293 (In Russ.) DOI: https://doi.org/10.17816/psaic969
  2. Rudnov V.A., Kulabukhov V.V. Sepsis and teragnostics on the way to personalized medicine. Bulletin of Anesthesiology and Reanimatology. 2015. –№ 6. P/ 60–67. (In Russ.) https://doi.org/10.21292/2078-5658-2015-12-6-60-67
  3. Mironov PI, Lekmanov A. U Diagnostic and therapeutic aspects of sepsis in pediatrics from the perspective of Surviving Sepsis Campa Russian Bulletin of Pediatric Surgery, Anesthesiology and Reanimatology, -2013.- T.12, No. 2.- P.38-47. (In Russ.)
  4. Weiss SL, Fitzgerald JC, Pappachan J, Wheeler D, Jaramillo-Bustamante JC, Salloo A. Sepsis Prevalence, Outcomes, and Therapies (SPROUT) Study Investigators and Pediatric Acute Lung Injury and Sepsis Investigators (PALISI) Network. Global epidemiology of pediatric severe sepsis: the sepsis prevalence, outcomes, and therapies study. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 2015;191(10):1147-57. https://doi.org/10.1164/rccm.201412-2323OC PMID: 25734408 PMCid: PMC4451622
  5. Dugani S, Kissoon N. Global advocacy needed for sepsis in children. Journal of Infection, 2017:74. https://doi.org/ 10.1016/s0163-4453(17) 30193-p.7
  6. Weiss SL, Fitzgerald JC, Pappachan J, Wheeler D, Jaramillo-Bustamante JC, Salloo A. Sepsis Prevalence, Outcomes, and Therapies (SPROUT) Study Investigators and Pediatric Acute Lung Injury and Sepsis Investigators (PALISI) Network. Global epidemiology of pediatric severe sepsis: the sepsis prevalence, outcomes, and therapies study. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 2015;191(10):1147-57. https://doi.org/10.1164/rccm.201412-2323OC PMID: 25734408 PMCid: PMC4451622
  7. Plunkett A, Tong J. Sepsis in children. BMJ, 2015;350(jun09 10):h3017-h3017. https://doi.org/10.1136/bmj.h3017 PMID: 26060188
  8. Souza DC de, Brandão MB, Piva JP. From the International Pediatric Sepsis Conference 2005 to the Sepsis-3 Consensus. Revista Brasileira de Terapia Intensiva, 2018; 30(1):1-5. https://doi.org/10.5935/0103-507x.201800 05
  9. Souza DC de, Machado F. Epidemiology of Pediatric Septic Shock. Journal of Pediatric Intensive Care, 2019; 08(01): 003-10. https://doi.org/10.1055/s-0038-1676634 PMID: 31073502 PMCid:PMC6506671
  10. Tan B, Wong JJM, Sultana R, Koh JCJW, Jit M, Mok YH, Lee JH. Global Case-Fatality Rates in Pediatric Severe Sepsis and Septic Shock: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Pediatrics, 2019, April 1;173:352-61. https://doi.org/ PMCid:PMC6450287
  11. Lekmanov A.U., Mironov P.I., Rudnov V.A., Kulabukhov V.V. Modern definitions and principles of intensive care for sepsis in children. Bulletin of Anesthesiology and Reanimatology. – 2018. – Т. 15, № 4. – С. 61-69. (In Russ.) doi: 10.21292/2078-5658-2018-15-4-61-69
  12. Singer M., Deutschman C.S., Seymour C.W., Shankar-Hari M., Annane D., Bauer M. et al. The third international consensus definitions for sepsis and septic shock (Sepsis 3). JAMA 2016; 315: 801–810. doi: 10.1001/jama.2016.0287
  13. Matics T.J., Pinto N.P., Sanchez-Pinto L.N. Association of Organ Dysfunction Scores and Functional Outcomes Following Pediatric Critical Illness. Pediatr Crit Care Med 2019; 20: 722–727. doi: 10.1097/PCC.0000000000001999
  14. Schlapbach L.J., Straney L., Bellomo R. et al. Prognostic accuracy of age-adapted SOFA, SIRS, PELOD-2, and qSOFA for in-hospital mortality among children with suspected infection admitted to the intensive care unit. Int. Care Med., 2018, vol. 44, pp. 179-188. DOI: 10.1007 /s00134-017-5021-8
  15. Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, Annane D, Gerlach H, Opal SM, et al. Surviving sepsis campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock, 2012. Intensive Care Medicine. 2013. https://doi.org/ 10.1007/s00134-012-2769-8 PMID: 23361625
  16. Emr BM, Alcamo AM, Carcillo JA, Aneja RK, Mollen KP. Pediatric Sepsis Update: How Are Children Different? Surgical Infections, 2018;19(2):176-83. https://doi.org/ 10.1089/sur.2017.316 PMID: 29394150
  17. Wheeler DS, Wong HR, Zingarelli B. Pediatric Sepsis - Part I: “Children are not small adults”; The Open Inflammation Journal, 2011;4:4-15. https://doi.org/10.2174/ 1875041901104010004 PMID: 23723956 PMCid: PMC3665507
  18. Wheeler DS. Introduction to Pediatric Sepsis. The Open Inflammation Journal,2011;4(Suppl.1-M):1-3 https://doi.org/10.2174/1875041901104010001
  19. Velkov B.B. Presepsin is a new highly effective sepsis biomarker. Clinical and laboratory consultation. 2012; № 2 (42). page 56-62.(In Russ.) http://www.irbis-nbuv.gov.ua
  20. Dewi R., Somasetia D.H., Risan N.A. Procalcitonin, C-Reactive Protein and its Correlation with Severity Based on Pediatric Logistic Organ Dysfunction-2 (PELOD-2) Score in Pediatric Sepsis. Am J Epidemiol Infect Dis 2016; 4(3): 64–67.doi: 10.12691/ajeid-4-3-3
  21. Agyeman PKA, Schlapbach LJ, Giannoni E, Stocker M, Posfay-Barbe KM, et al. Epidemiology of blood culture-proven bacterial sepsis in children in Switzerland: a population-based cohort study. The Lancet Child & Adolescent Health, 2017;1(2):124-33. https://doi.org/ 10.1016/S2352-4642(17) 30010-X
  22. Satvaldieva E.A., Mukhitdinova H.N. Hospital infections in children: diagnosis, prevention and antimicrobial therapy, Tashkent, SHARQ 2010, p.218-222. (In Russ.)
  23. Kuo K-C, Yeh Y-C, Chiu I-M, Tang K-S, Su C-M, Huang Y-H. The clinical features and therapy of community-acquired gram negative bacteremia in children less than three years old. Pediatrics & Neonatology. 2019. https://doi.org/ 10.1016/j.pedneo.2019.05.009 PMID: 31257100
  24. Boeddha NP, Schlapbach LJ, Driessen GJ, Herberg JA, Rivero-Calle I, Cebey-López M. EUCLIDS consortium, on behalf of the E. Mortality and morbidity in community-acquired sepsis in European pediatric intensive care units: a prospective cohort study from the European Childhood Life-threatening Infectious Disease Study (EUCLIDS). Critical Care (London, England), 2018;22(1):143. https://doi.org/10.1186/s13054-018-2052-7
  25. Hasan GM, Al-Eyadhy AA, Temsah MHA, Al-Haboob AA, Alkhateeb MA, Al-Sohime F. Feasibility and efficacy of sepsis management guidelines in a pediatric intensive care unit in Saudi Arabia: A quality improvement initiative. International Journal for Quality in Health Care, 2018;30(8):587-93. https://doi.org/10.1093/intqhc/mzy077 PMID: 29697828
  26. Donna Mendez RL. Sepsis in children. Pediatrics International, 2000;42(5):528-33. https://doi.org/10.1046/ j.1442-200X.2000.01281.x PMID: 11059544
  27. Gupta N, Richter R, Robert S, Kong M. Viral Sepsis in Children. Frontiersn Pediatrics, 2018;6:252.https://doi.org/10.3389/fped.2018.00252
  28. Henriquez-Camacho C., Losa J. Biomarkers for Sepsis BioMed Res Int. 2014. Vol. 2014. 547818. doi: 10.1155/2014/547818.
  29. Medeiros D.N., Ferranti J.F., Delgado A.F. et al. Colloids for the initial management of severe sepsis and septic shock in pediatric patients: A systematic review colloids for the initial management of severe sepsis and septic shock in pediatric patients: A systematic review. Pediatr. EmergCare,2015, vol. 31, pp. 11–16. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed
  30. Balamuth F., Weiss S.L., Neuman M.I., Scott H., Brady P.W., Paul R. et al. Pediatric severe sepsis in U.S. children’s hospitals. Pediatr Crit Care Med 2014; 15(09): 798–805. doi: 10.1097/PCC.0000000000000225
  31. Schlapbach L. J., Kissoon N. Defining pediatric sepsis. JAMA Pediatr 2018; 172: 312–314. DOI: 10.1001 / jama pediatrics
  32. Lekmanov A.U., Mironov P.I. Sepsis in pediatric practice - it's time to negotiate. Russian Bulletin of Perinatology and Pediatrics2020; 65:(3): p.131–137. (In Russ.) doi: 10.21508/1027–4065–2020–65–3–131–137
  33. Davis A.L.; Carcillo J.A., Aneja R.K., Deymann A.J., Lin J.C., Nguyen T.C. et al. American College of Critical Care Medicine Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal septic shock. Crit Care Med 2017; 45: 1061–1093. doi: 10.1097/CCM.00do00000000002425
  34. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016. http://journals.lww.com/ccmjournal/Fulltext/2017/03000/Surviving Sepsis Campaign International.15.aspx
  35. Nazaret'yan V.V., Lukach V.N., Kulikov A.V. Effektivnost' sochetannogo primeneniya antioksidanta i glyutamina pri abdominal'nom sepsise. Obshchaya reanimatologiya. 2017;13(2):52-60. (In Russ.) https://doi.org/10.15360/1813-9779-2017-2-52-60
  36. Maltsev D.V. Immunoglobulin therapy of sepsis / Hirurgiya Ukrainy.— 2016.— No. 2.— P. 120—130. (In Russ.) http://www.vitapol.com.ua

Copyright (c) Elmira A. Satvaldieva, Оtabek Ya. Fayziev, Gulchehra Z. Ashurova, Mehri U. Shakarova, Mahfuza U. Ismailova

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies