Metallic foreign bodies of the vermiform appendix in children: case reports

Full Text

ОБОСНОВАНИЕ

Частота выявления инородных тел червеобразного отростка (ИТЧО) составляет около 0,0005% всех случаев острого аппендицита у детей [1]. Проглоченные детьми инородные тела в подавляющем числе случаев беспрепятственно эвакуируются из желудочно-кишечного тракта [2]. Однако под воздействием гравитации тяжёлые или мелкие объекты оседают в куполе слепой кишки и через расширенное устье попадают в просвет аппендикса [3]. Анатомические особенности (недостаточная перистальтическая активность и наличие заслонки Герлаха) препятствуют их обратному выходу в слепую кишку [4]. Среди спектра ИТЧО у детей преобладают косточки плодов, семена, зубные коронки, элементы пирсинга, а также острые предметы (иглы, булавки и зубочистки), при этом металлические из них встречаются в единичных случаях [1, 5].

Клиническое течение может варьировать от бессимптомного носительства, длящегося годами (латентный период), до манифестации острого живота [6]. Обтурация просвета инородным телом вызывает повышение внутрипросветного давления и ишемию стенки отростка. Острые и удлинённые предметы (до 75% случаев) приводят к ранней перфорации, периаппендикулярному абсцессу и разлитому перитониту [3]. Ситуация усугубляется относительно коротким большим сальником у детей до 10 лет, который не способен эффективно отграничить воспалительный очаг [4]. Пациенты поступают с классической или атипичной картиной острого аппендицита: болью в правой подвздошной области (ППО), лихорадкой, рвотой и лейкоцитозом [1].

Золотым стандартом лечения остаётся хирургическое вмешательство. При развитии воспалительного процесса или перфорации выполняется лапароскопическая или открытая аппендэктомия [7]. При случайном рентгенологическом обнаружении инородного тела в червеобразном отростке у бессимптомного пациента большинство авторов рекомендуют плановую профилактическую аппендэктомию для предотвращения потенциально тяжёлых инфекционных осложнений [3]. Альтернативным подходом, набирающим популярность в последние годы, особенно у детей, является эндоскопическая ретроградная аппендикулярная санация (ERAT), позволяющая извлечь тупые объекты через колоноскоп. Однако этот метод применим только при отсутствии деструктивных изменений стенки отростка и признаков острого воспаления [4].

В статье представлен анализ двух клинических наблюдений металлических инородных тел червеобразного отростка у детей (8 и 12 лет). В первом случае диагностическая задержка была связана с ложной интерпретацией серийных рентгенограмм как признака транзита объектов. Во втором — с отсутствием хирургической настороженности при стабильной локализации магнитных тел и рецидивирующем болевом синдроме.

ОПИСАНИЕ СЛУЧАЕВ

Клинический случай 1

Мальчик Р., 8 лет, поступил в детское приёмное отделение Клинической больницы скорой медицинской помощи № 7 Волгограда 24.11.2025 с направлением на обследование. Из анамнеза со слов родителей известно, что 19.11.2025 ребёнок проглотил монету. На контрольной рентгенографии органов брюшной полости от 21.11.2025 монета обнаружена не была, однако в ППО визуализировалось фрагментированное линейное затемнение. При первичном осмотре активных жалоб и температурной реакции не отмечалось. При глубокой пальпации определялась умеренная болезненность в ППО без перитонеальной симптоматики. Предварительный диагноз: «Инородное тело или кальцинированный фекалит в аппендиксе».

В процессе динамического наблюдения (до 17.12.2025) первоначальная тактика была пересмотрена. На серии обзорных рентгенограмм брюшной полости от 24.11, 27.11, 01.12 и 04.12 визуализировались три округлых рентгеноконтрастных инородных тела (размером по 0,7 см каждое), которые были интерпретированы как перемещающиеся по кишечнику (локализация менялась: ППО, слева у входа в малый таз, затем справа на уровне S3) (рис. 1). Диагноз был изменён на «инородное тело желудочно-кишечного тракта (пули)», выбрана консервативная выжидательная тактика.

 

Рис. 1. Серийные обзорные рентгенограммы брюшной полости пациента Р. от 24.11 (a), 27.11 (b), 01.12 (c) и 04.12 (d). Визуализируются плотные округлые тени, симулирующие транзит по петлям кишечника.

Fig. 1. Serial plain abdominal radiographs of patient R. from November 24 (a), November 27 (b), December 1 (c), and December 4 (d). Round dense shadows suggesting intestinal transit are seen.

 

С целью верификации локализации инородных тел 09.12.2025 выполнена колоноскопия эндоскопом Pentax FC-38 LV (Pentax Medical, Япония) — патологических изменений в ней, включая купол слепой кишки, не выявлено. Лишь 11.12.2025 при проведении компьютерной томографии (КТ) органов брюшной полости было достоверно подтверждено нахождение трёх инородных тел (пули от пневматической винтовки, очевидно случайно проглоченные) непосредственно в проекции червеобразного отростка.

Лечение

После подтверждения локализации трёх инородных тел в проекции червеобразного отростка по данным КТ ребёнок был подготовлен к оперативному лечению, и 12.12.2025 выполнена лапароскопическая аппендэктомия лапароскопом Karl Storz 1392 (Германия). При ревизии было выявлено, что червеобразный отросток был умеренно отёчен, напряжён, с гиперемией серозной оболочки (рис. 2). Основание отростка перевязано двумя петлями Рёдера, отросток пересечён и извлечён через 10-мм троакарный порт с использованием эндохирургического контейнера. Послеоперационный период протекал гладко. Швы сняты на 5-е сутки при первичном натяжении ран. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии.

 

Рис. 2. Макропрепарат удалённого червеобразного отростка пациента Р. до диссекции (a) и после вскрытия просвета (b); видна обтурация тремя извлечёнными пулями.

Fig. 2. Gross specimen of the resected appendix of patient R before dissection (a) and after opening of the lumen (b); obstruction by the three extracted bullets is visible.

 

Клинический случай 2

Пациент К., 12 лет, госпитализирован в детское хирургическое отделение в плановом порядке в апреле 2026 г. С ноября 2025 г. подростка беспокоили периодические боли в животе, по поводу которых он многократно обращался за экстренной помощью, однако признаки острой хирургической патологии исключались.

В феврале 2026 г. при очередном обследовании на рентгенографии органов брюшной полости случайно обнаружены инородные тела в ППО. Из-за отсутствия воспалительных изменений ребёнок был выписан под наблюдение гастроэнтеролога, обследован по поводу гастроэзофагеального рефлюкса с эзофагитом и хронического гастродуоденита. При повторных КТ и рентгенографии вновь подтверждено наличие двух объектов металлической плотности в ППО. Со слов пациента, он проглотил два магнита в феврале-марте 2026 г. (точная дата не установлена). Ребёнок переведён для окончательного лечения в Клиническую больницу скорой медицинской помощи № 7.

При обследовании 20.04.2026 на рентгенограмме подтверждено нахождение двух магнитов на уровне правой подвздошной кости (рис. 3). УЗИ органов брюшной полости и лабораторные анализы (общий анализ крови, С-реактивный белок) от 21.04.2026 оставались без патологических изменений. Стул регулярный, инородные тела в кале не обнаруживались, сохранялся рецидивирующий болевой синдром.

 

Рис. 3. Рентгенограммы пациента К. от 15.02.2026 (a) и при поступлении 20.04.2026 (b). Демонстрируется стабильное положение двух контрастных объектов металлической плотности в правой подвздошной области.

Fig. 3. Radiographs of patient K from February 15 (a) and on admission on April 20 (b). Stable location of two radiopaque objects in the right iliac fossa is shown.

 

23.04.2026 выполнена рентгеноскопия под электронно-оптическим преобразователем: два металлических шарика находятся на прежнем уровне, однако при пальпации смещаются, что патогномонично для их фиксации в подвижном аппендиксе. Установлен диагноз: «Инородное тело (два магнита) желудочно-кишечного тракта, вероятно, в червеобразном отростке».

Лечение

24.04.2026 выполнена диагностическая лапароскопия. Интраоперационно обнаружен червеобразный отросток, в брыжейке которого контурировались два магнита (красного и зелёного цвета, диаметром 3 мм). Стенка отростка над зоной пенетрации была бледно-розовая, умеренно ригидная, с инъекцией сосудов серозной оболочки. Смежные органы (слепая кишка, терминальный отдел подвздошной кишки) интактны, в малом тазу определялось до 5 мл серозного выпота. Выполнена лапароскопическая аппендэктомия с наложением петель Рёдера. Червеобразный отросток единым блоком вместе с прилежащим фрагментом брыжейки и двумя магнитными инородными телами извлечён с использованием эндохирургического контейнера через 10-мм троакарный порт. Послеоперационный период протекал гладко (рис. 4). На 4-е сутки (28.04.2026) по данным контрольных анализов крови (общий анализ крови, С-реактивный белок) и УЗИ органов брюшной полости признаков воспалительного процесса не выявлено. Швы сняты. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии под амбулаторное наблюдение.

 

Рис. 4. Эндофотография этапа лапароскопии (a, b) и макропрепарат резецированного отростка пациента К. (c). Отчётливо видны два магнита, пенетрировавшие в брыжейку.

Fig. 4. Laparoscopic view (a, b) and gross specimen of the resected appendix of patient K (c). Two magnets penetrating into the mesentery are clearly visible.

 

ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ представленных клинических наблюдений позволяет выделить ряд объективных сложностей, возникающих при ведении пациентов с инородными телами червеобразного отростка.

Сложность интерпретации динамических рентгенологических данных. В первом наблюдении диагностическая задержка была связана с особенностями интерпретации серийных рентгенограмм. Изменение положения рентгеноконтрастных теней на снимках (локализация «слева у входа в малый таз», затем «справа на уровне S3») создавало объективное впечатление их продвижения по кишечной трубке. Ключевой практический вывод: червеобразный отросток обладает значительной мобильностью и может менять своё положение вместе со слепой кишкой. Как отмечают A.C. Silva и соавт. [8], диагностика заболеваний илеоцекального отдела с помощью КТ может быть сложной ввиду вариабельности анатомических структур, которые могут менять свою конфигурацию в зависимости от степени наполнения слепой кишки и положения пациента. Таким образом, динамика рентгенологической картины может имитировать транзит объектов, даже если они фиксированы в просвете отростка.

Сложность оценки клинических данных при латентном течении. В первом случае отсутствие развёрнутой клинической картины (нормальная температура, отсутствие симптомов раздражения брюшины) в сочетании с минимальными физикальными находками (умеренная болезненность при глубокой пальпации) не позволяло уверенно исключить консервативную тактику на ранних этапах. Согласно 100-летнему обзору P.J. Klingler и соавт. [9], острые, тонкие, ригидные и длинные предметы наиболее часто вызывают осложнения, при этом риск перфорации особенно высок при фиксации таких объектов в просвете аппендикса. Колоноскопия не визуализировала инородные тела в нашем наблюдении, что согласуется с данными литературы: эндоскопическая ретроградная аппендикулярная санация возможна только при отсутствии деструктивных изменений стенки отростка [4].

Длительный диагностический поиск при рецидивирующем болевом синдроме. У второго пациента рецидивирующие боли в течение нескольких месяцев требовали дифференциальной диагностики с широким спектром заболеваний. Выявленная сопутствующая гастроэнтерологическая патология частично объясняла болевой синдром, что удлинило диагностический поиск. J. Brown и соавт. [10] описали сходное наблюдение, когда инородное тело находилось в червеобразном отростке в течение 10 мес., не вызывая явных симптомов острого аппендицита. Обнаружение двух рентгеноконтрастных объектов в ППО при отсутствии явных клинических признаков острого живота не воспринималось как состояние, требующее экстренного вмешательства, что привело к выбору выжидательной тактики. C.W. Hartin и соавт. [11] подчёркивают, что при выявлении инородного тела в аппендиксе рекомендуется профилактическая аппендэктомия даже у бессимптомных пациентов.

Клинические риски магнитных инородных тел. Магнитные инородные тела желудочно-кишечного тракта представляют собой особую категорию ввиду способности к взаимному притяжению через стенки органов. При проглатывании двух и более магнитов высок риск сдавления стенок кишечника между ними, что приводит к ишемии, пенетрации и перфорации, даже при отсутствии классических симптомов острого живота [2, 12]. M.Y. Fuller и соавт. [12] в многоцентровом исследовании продемонстрировали, что проглоченные инородные тела могут вызывать аппендицит и перфорацию, при этом магнитные тела представляют особую опасность. В представленном нами наблюдении притяжение двух магнитных шариков, локализовавшихся в пределах одного анатомического резервуара (просвета червеобразного отростка), привело к их постепенной пенетрации в брыжейку отростка. Отсутствие свободных магнитов в брюшной полости предотвратило развитие разлитого перитонита, однако этот факт не снижает потенциальной опасности данного вида инородных тел. M.-C. Liang и соавт. [2] отмечают, что при фиксации инородного тела в просвете аппендикса развивается обтурация, ишемия стенки и воспалительный процесс, который может протекать латентно.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Представленные клинические наблюдения демонстрируют, что стойкая локализация рентгеноконтрастных объектов в ППО у детей, особенно при наличии минимальной локальной болезненности, требует исключения их фиксации в просвете червеобразного отростка. В таких случаях показано проведение компьютерной томографии или диагностической лапароскопии в ранние сроки. Выжидательная тактика при верифицированных инородных телах аппендикса сопряжена с риском перфорации стенки отростка и развития гнойно-септических осложнений, в связи с чем не может быть рекомендована. Особого внимания заслуживают магнитные инородные тела: при выявлении двух и более магнитов в проекции аппендикса показана экстренная лапароскопия независимо от наличия клинических симптомов воспаления.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. А.И. Перепелкин — определение концепции, работа с данными, пересмотр и редактирование рукописи; А.Г. Синицын — работа с данными, проведение исследования, написание черновика рукописи, пересмотр и редактирование рукописи; Г.А. Копань — работа с данными, написание черновика рукописи; А.И. Шомах — работа с данными, написание черновика рукописи, пересмотр и редактирование рукописи. Все авторы одобрили рукопись (версию для публикации), а также согласились нести ответственность за все аспекты настоящей работы, гарантируя надлежащее рассмотрение и решение вопросов, связанных с точностью и добросовестностью любой её части.

Этическая экспертиза. Законные представители пациента добровольно подписали форму информированного согласия на оперативное вмешательство, где в том числе имеется пункт: «Я согласен на запись хода операции на информационном носителе и демонстрацию лицам с медицинским образованием исключительно в медицинских, научных и образовательных целях с учётом сохранения врачебной тайны».

Согласие на публикацию. Авторы получили письменное информированное добровольное согласие законных представителей пациентов на публикацию персональных данных, в том числе фотографий, в научном журнале, включая его электронную версию (дата подписания 31.01.2025 и 11.02.2026).

Источники финансирования. Отсутствуют.

Раскрытие интересов. Авторы заявляют об отсутствии отношений, деятельности и интересов за последние три года, связанных с третьими лицами (коммерческими и некоммерческими организациями), интересы которых могут быть затронуты содержанием статьи.

Оригинальность. При проведении исследования и создании настоящей статьи авторы не использовали ранее полученные и опубликованные сведения (данные, текст, иллюстрации).

Доступ к данным. Все данные, полученные в настоящей работе, представлены в статье.

Генеративный искусственный интеллект. При создании настоящей статьи технологии генеративного искусственного интеллекта не использовали.

Рассмотрение и рецензирование. Настоящая работа подана в журнал в инициативном порядке и рассмотрена по обычной процедуре. В рецензировании участвовали два внешних рецензента, член редакционной коллегии и научный редактор издания.

Дисклеймер. Информация, представленная в настоящей статье, предназначена исключительно для специалистов. Результаты и выводы клинического наблюдения не должны рассматриваться как рекомендации. Авторы не несут ответственности за ненадлежащее использование представленных сведений.

ADDITIONAL INFO

Author contributions: A.I. Perepelkin: conceptualization, data curation, investigation, writing — review & editing; A.G. Sinitsyn: data curation, investigation, writing — original draft, writing — review & editing; G.A. Kopan: data curation, writing — original draft; A.I. Shomah: data curation, writing — original draft, writing — review & editing. All authors have approved the manuscript (version for publication) and have agreed to be responsible for all aspects of this work, ensuring that any issues related to the accuracy and integrity of any part of the work are properly addressed and resolved.

Ethical approval. The patient's legal representatives voluntarily signed an informed consent form for surgical intervention.

Consent for publication: Written informed consent was obtained from legal representatives all patients for the publication of personal data, including photographs, in a scientific journal and its online version (signed on January 31, 2025 and February 11, 2026).

Funding sources: No funding.

Disclosure of interests: The authors have no relationships, activities or interests for the last three years related with for-profit or not-for-profit third parties whose interests may be affected by the content of the article.

Statement of originality: When conducting the research and creating this article, the authors did not use previously obtained and published information (data, text, illustrations).

Data availability statement: All data obtained in this work are available in the article.

Generative AI: No generative artificial intelligence technologies were used to prepare this article.

Provenance and peer-review: This work was submitted to the journal on its own initiative and reviewed according to the usual procedure. Two external reviewers, a member of the editorial board and the scientific editor of the publication participated in the review.

Disclaimer: The information presented in this article is intended exclusively for specialists. The results and conclusions of clinical observation should not be considered as recommendations. The authors are not responsible for the improper use of the information provided.

About the authors

Andrey I. Perepelkin

Volgograd State Medical University; Clinical Emergency Hospital No. 7, Volgograd

Author for correspondence.
Email: similipolai@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-5964-3033
SPIN-code: 5545-8353

MD, Dr. Sci. (Medicine), Professor

Russian Federation, Volgograd; Volgograd

Aleksey G. Sinitsyn

Volgograd State Medical University; Clinical Emergency Hospital No. 7, Volgograd

Email: sur04@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-8308-8364
SPIN-code: 3223-7231

MD, Cand. Sci. (Medicine)

Russian Federation, Volgograd; Volgograd

Gleb A. Kopan

Volgograd State Medical University; Clinical Emergency Hospital No. 7, Volgograd

Email: gleb.kopan@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-6627-1028
SPIN-code: 1465-6360

MD, Cand. Sci. (Medicine), Assistant Professor

Russian Federation, Volgograd; Volgograd

Ahmad I. Shomah

Volgograd State Medical University; Clinical Emergency Hospital No. 7, Volgograd

Email: ahmadshomah@yahoo.com
ORCID iD: 0009-0007-5553-4826
Russian Federation, Volgograd; Volgograd

References

Supplementary files