Outcomes of treatment of children for esophageal atresia: a single-center retrospective study

Full Text

ОБОСНОВАНИЕ

Атрезия пищевода — врождённый порок развития (ВПР), который часто сочетается с пороками других органов и систем [1]. Данная патология всегда требует комплексного и мультидисциплинарного подхода в диагностике и лечении [2]. За последние годы благодаря прогрессу технологий в хирургии новорождённых и достижениям в неонатальной интенсивной терапии значительно улучшились результаты лечения этого заболевания [3]. Современные подходы, в том числе внедрение торакоскопии, позволили снизить уровень оперативной травмы и ускорить восстановление пациентов, однако продолжают оставаться высокими цифры ранних и отдалённых послеоперационных осложнений [4]. Также, за счёт своей ресурсоёмкости, помощь детям с атрезией пищевода используется авторами как один из маркеров уровня развития неонатальной хирургии в клинике.

Цель исследования

Проанализировать результаты лечения детей с атрезией пищевода и изолированным трахеопищеводным свищом.

МЕТОДЫ

Дизайн исследования

Проведено одноцентровое ретроспективное когортное исследование. На первом этапе выполнено сравнение двух групп пациентов, сформированных в зависимости от оперативного доступа (торакотомный против торакоскопического), с оценкой периоперационных исходов. На втором этапе проведён поиск предикторов развития основных послеоперационных осложнений (несостоятельность и стриктура анастомоза) с использованием данных всей выборки.

Условия проведения исследования

Исследование выполнено на базе детского хирургического отделения Государственной Новосибирской областной клинической больницы (ГНОКБ, Новосибирск, Россия) в период с января по май 2026 г. Источники информации: медицинская документация стационара (истории болезни, протоколы операций, карты наблюдения). Все операции выполнены в период с марта 2020 г. по декабрь 2025 г. одной командой детских хирургов. В течение указанного времени происходила смена оперирующих врачей (включая этап смены поколений и накопления опыта молодыми специалистами), что могло отразиться на технических деталях операции. Вместе с тем все вмешательства проводились в рамках единых клинических протоколов и стандартов лечения атрезии пищевода, принятых в учреждении. У всех пациентов собраны демографические, клинические и интраоперационные данные, а также сведения о течении раннего послеоперационного периода и катамнезе (медиана наблюдения 25 мес.). Оценка исходов проведена по данным стационарных карт и амбулаторных записей.

Критерии соответствия (отбора)

Критерии включения: наличие подтверждённого диагноза «атрезия пищевода» или изолированного трахеопищеводного свища, верифицированного в периоде новорождённости. Проведение лечения в детском хирургическом отделении ГНОКБ в период с марта 2020 г. по декабрь 2025 г.

Критерии невключения: не запланированы.

Критерии исключения: неполнота первичной медицинской документации, препятствующая ретроспективной оценке ключевых параметров (таких случаев не зарегистрировано).

Описание критериев соответствия

Критерием формирования выборки служило наличие показаний к оперативному лечению по поводу атрезии пищевода или изолированного свища. Диагноз верифицирован на основании клинических, рентгенологических и эндоскопических данных. Пороговые значения для антропометрических показателей не устанавливали; все пациенты, поступившие в отделение, включались в анализ.

Подбор участников в группы

Распределение по группам (торакотомный или торакоскопический доступ) определяли клинической практикой и выбором хирурга на основании веса пациента, гестационного возраста и наличия сопутствующей патологии. Специального подбора пар (matching) не проводили; группы сравнивали по исходным характеристикам для оценки сопоставимости.

Целевые показатели исследования

Основные показатели исследования:

• сравнение торакотомного и торакоскопического доступов, их влияние на течение периоперационного периода;
• частота развития несостоятельности эзофаго-эзофагоанастомоза в первые 30 сут после операции (диагностирована клинически и/или рентгенологически);
• частота развития стриктуры анастомоза (диагностирована при эндоскопическом исследовании как уменьшение диаметра зоны анастомоза по сравнению с дистальным сегментом пищевода).

Дополнительные показатели исследования:

• общая и бессобытийная выживаемость (события: летальный исход, несостоятельность анастомоза, стриктура зоны анастомоза);
• факторы, ассоциированные с развитием несостоятельности и стриктуры (антропометрические, анатомические, интраоперационные).

Методы измерения целевых показателей

Несостоятельность анастомоза диагностировали при появлении отделяемого по плевральному дренажу (с примесью слюны или энтерального питания), а также при рентгенологическом исследовании с водорастворимым контрастом (экстравазация за пределы анастомоза). Сроки выявления фиксировали по записям в истории болезни.

Стриктуру анастомоза определяли при проведении фиброэзофагогастродуоденоскопии (ФЭГДС) по критерию: диаметр зоны анастомоза меньше диаметра дистального отдела пищевода. Эндоскопические исследования выполнялись с использованием стандартного оборудования (видеоэндоскопы Olympus, Япония). При наличии клинических симптомов (дисфагия, срыгивания, респираторные нарушения) ФЭГДС проводили в плановом порядке; при их отсутствии — по решению лечащего врача. Всем пациентам с диагностированной стриктурой выполняли бужирование по струне-проводнику под эндоскопическим контролем; число сеансов и калибр бужей фиксировали в протоколах.

Трахеомаляцию оценивали клинически (наличие стридора, экспираторного коллапса) и/или по данным бронхоскопии, выполненной до операции или в раннем послеоперационном периоде.

Антропометрические данные (вес, длина тела, гестационный возраст), наличие сопутствующих ВПР, тип атрезии по Gross извлекали из медицинской документации.

Интраоперационные параметры (длительность операции, пересечение v. azygos, размер желудочного зонда, величина диастаза) фиксировали в протоколах операций.

Послеоперационные параметры [длительность искусственной вентиляцией лёгких (ИВЛ), седации, нахождения в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), начало энтерального питания, длительность стояния дренажа, общий койко-день] регистрировали в реанимационных картах и историях болезни.

Анализ чувствительности

Анализ чувствительности не проводили ввиду отсутствия запланированных альтернативных определений исходов или методов коррекции пропущенных данных. Все показатели определены единообразно для всех пациентов.

Статистические процедуры

Запланированный размер выборки

Размер выборки предварительно не рассчитывали. В исследование включены все пациенты с соответствующим диагнозом, проходившие лечение в центре в заданный период (сплошная выборка).

Статистические методы

Статистический анализ проводили с использованием программы StatTech v. 4.12.0 (ООО «Статтех», Россия). Количественные показатели оценивали на предмет соответствия нормальному распределению с помощью критерия Шапиро–Уилка (при числе исследуемых менее 50) или критерия Колмогорова–Смирнова (при числе исследуемых более 50). Количественные показатели, выборочное распределение которых соответствовало нормальному, описывали с помощью средних арифметических величин (M) и стандартных отклонений (SD). В качестве меры репрезентативности для средних значений указывали границы 95% доверительного интервала (95% ДИ). В случае отсутствия нормального распределения количественные данные описывали с помощью медианы (Me) и нижнего и верхнего квартилей [Q₁; Q₃], категориальные данные — с указанием абсолютных значений и процентных долей, 95% ДИ для процентных долей рассчитывали по методу Клоппера–Пирсона.

Сравнение двух групп по количественному показателю, распределение которого в каждой из групп соответствовало нормальному, при условии равенства дисперсий выполняли с помощью t-критерия Стьюдента. Сравнение двух групп по количественному показателю, распределение которого отличалось от нормального, при условии равенства дисперсий — с помощью U-критерия Манна–Уитни. Сравнение двух групп по количественному показателю, распределение которого отличалось от нормального, при отсутствии равенства дисперсий — с помощью W-критерия Бруннера–Мюнцеля. Сравнение процентных долей при анализе четырёхпольных таблиц сопряжённости — с помощью критерия χ² Пирсона (при значениях ожидаемого явления более 10), точного критерия Фишера (при значениях ожидаемого явления менее 10). В качестве количественной меры эффекта при сравнении относительных показателей рассчитывали отношение шансов (ОШ) с 95% ДИ. Оценку функции выживаемости пациентов проводили по методу Каплана–Мейера. График оценки функции выживаемости представляет собой убывающую ступенчатую линию, значения функции выживаемости между точками наблюдений считаются константными. Различия считались статистически значимыми при p < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Формирование выборки

За период с марта 2020 г. по декабрь 2025 г. в отделении находились на лечении 63 ребёнка с диагнозом «атрезия пищевода» или изолированный трахеопищеводный свищ. Все пациенты соответствовали критериям включения. Один ребёнок (1,6%) не был оперирован ввиду тяжёлых сочетанных ВПР, несовместимых с жизнью, и умер в первые сутки. Таким образом, оперативное лечение выполнено 62 (98,4%) пациентам. Из них радикальное вмешательство проведено 58 (93,5%): 32 (55,2%) — открытым доступом, 26 (44,8%) — торакоскопическим. Этапное лечение выполнено у 4 (6,5%) детей. Потери для оценки отдалённых результатов отсутствовали; медиана наблюдения составила 25 мес. (диапазон 0,07–70 мес.).

Характеристика выборки

По итогам исследования было выявлено, что в 23 (36,5%) случаях ребёнок был рождён на сроке менее 37 нед. У 31 (49,2%) ребёнка были выявлены сочетанные ВПР, наиболее часто встречаемыми были врождённые пороки сердца у 12 (19,1%) детей, врождённые пороки опорно-двигательного аппарата — у 5 (7,9%), ВПР мочевыделительной системы — у 3 (4,8%), ВПР желудочно-кишечного тракта — у 1 (1,6%). Отдельно были выделены 4 (6,3%) ребёнка с выявленной VATER-ассоциацией и 6 (9,5%) — с VACTERL-ассоциацией. В качестве компонента врождённого комплекса изменений при атрезии пищевода была выделена трахеомаляция, имевшая клинические проявления у 20 (31,75%) детей. Более подробная характеристика исходных данных пациентов представлена в табл. 1.

 

Таблица 1. Характеристика пациентов с атрезией пищевода

Table 1. Patient characteristics with esophageal atresia

Показатель	Значение
Соотношение м/ж (%)	38/25 (60,3/39,7)
Вес при рождении, г (M ± SD (95% ДИ))	2 755,6 ± 562,9 (2613,8–2897,4), min = 1300, max = 4400
Длина тела при рождении, см (Me [Q1; Q3])	49,0 [46, 0; 52, 0], min = 39,0, max = 57,0
Срок гестации, нед. (Me [Q1; Q3])	38,0 [35, 5; 39, 0], min = 29,0, max = 41,0

 

При распределении пациентов по типам атрезии пищевода согласно классификации Gross превалировал тип C, более подробная характеристика представлена в табл. 2.

 

Таблица 2. Распределение пациентов согласно классификации Gross, n (%)

Table 2. Distribution of patients according to the Gross classification, n (%)

Тип атрезии пищевода	Значение
Тип A (изолированная атрезия пищевода)	1 (1,59)
Тип B (атрезия пищевода с проксимальным трахеопищеводным свищом)	1 (1,59)
Тип C (атрезия пищевода с дистальным трахеопищеводным свищом)	55 (87,30)
Тип D (атрезия пищевода с проксимальным и дистальным трахеопищеводными свищами)	2 (3,17)
Тип E (трахеопищеводный свищ без сопутствующей атрезии пищевода)	4 (6,35)

 

Оперативные вмешательства выполняли общепризнанными методиками с использованием как торакоскопического, так и внеплеврального торакотомического доступа. Перед завершением каждого вмешательства проводили гидропробу на предмет герметичности трахеи, операцию завершали обязательным дренированием зоны анастомоза. В послеоперационном периоде все дети находились в ОРИТ на полном парентеральном питании и медикаментозной седацией с ИВЛ. Начало зондового кормления при отсутствии осложнений начинали на 7-е послеоперационные сутки. Все послеоперационные осложнения учитывали в первые 30 сут после оперативного вмешательства. Длительность госпитализации, с учётом выраженной коморбидности, считали от момента поступления до момента выписки из хирургического отделения.

Изучали исходные данные пациентов: антропометрические данные, гестационный возраст, форму атрезии пищевода, согласно классификации Gross, наличие врождённых инфекций, сопутствующих ВПР. Анализировали вариант оперативного доступа; периоперационные данные: на какие сутки жизни выполнена операция, длительность оперативного вмешательства, длину диастаза, конверсию, пересечение вены azygos, размер желудочного зонда; течение раннего послеоперационного периода: длительность ИВЛ, длительность нахождения в ОРИТ, время седации, начало энтерального кормления, длительность стояния дренажа; контрольные обследования. Регистрировали интраоперационные осложнения. Послеоперационные осложнения стратифицировали согласно классификации Clavien–Dindo, при наличии у одного ребёнка осложнений разной степени тяжести его относили к группе более тяжёлого осложнения [5]. Изучали катамнез пациентов для формирования общей и бессобытийной выживаемости, за события принимали развитие летального исхода, наличие послеоперационных осложнений (несостоятельность эзофаго-эзофагоанастомоза, стриктура анастомоза). Под стриктурой анастомоза понимали меньший диаметр зоны анастомоза в сравнении с диаметром отводящего сегмента пищевода. В качестве терапии применяли сеансы бужирования пищевода по струне-проводнику с последующим эндоскопическим контролем, которые складывались в курс бужирования за одну госпитализацию. Также среди всех вышеописанных факторов производили поиск наиболее значимо влияющих на развитие основных хирургических осложнений в послеоперационном периоде: несостоятельность и стриктура зоны анастомоза.

Основные результаты исследования

Оперативное вмешательство было выполнено у 62 (98,4%) детей, только один ребёнок ввиду большого количества сочетанных ВПР, несовместимых с жизнью погиб в первые сутки жизни. Медиана возраста на момент операции составила 2,0 [2, 0; 3, 0] сут (min = 1; max = 139), при этом 2 пациента (3,2%) с диагностированной атрезией типа E были оперированы на 13-е и 139-е сутки жизни. Радикальное оперативное вмешательство выполнили у 58 пациентов (93,5%), остальные четверо ушли в группу этапных оперативных вмешательств, из которых 2 (3,25%) пациентам, ввиду большого диастаза сегментов пищевода, первоначально выполнили эзофагостомию и гастростомию по Кадеру, ещё одному пациенту с большим диастазом первым этапом провели внутреннюю элонгацию по Patkowski [6], однако, ввиду дисплазии пищевода и прорезывания нитей, в дальнейшем выполнили эзофагостомию и гастростомию. Последнему пациенту ввиду крайне тяжёлого состояния и сочетанной дуоденальной атрезии выполнили изолированную ликвидацию трахеопищеводного свища и наложение гастростомы. Статистически значимые различия между группами торакоскопического и торакотомного доступов (среди пациентов, которым выполнили радикальное оперативное вмешательство) были выявлены по весу пациентов (p = 0,023) и сроку гестации (p = 0,030), тогда как по половому составу, доношенности, наличию сопутствующих ВПР, анатомическому типу порока по Gross и интраоперационным характеристикам группы оставались сопоставимыми. Обнаружено статистически высокозначимое различие по продолжительности оперативного вмешательства (p = 0,00016) при отсутствии статистически значимой разницы в структуре послеоперационных параметров, включая длительность ИВЛ, сроки нахождения в ОРИТ и общий койко-день. Подробная сравнительная характеристика пациентов представлена в табл. 3. В минимально инвазивной группе была зарегистрирована только 1 (3,8%) конверсия доступа на торакотомию ввиду интраоперационного осложнения — перфорации трахеи в ходе выделения проксимального отрезка пищевода. Данное интраоперационное осложнение было единственным.

 

Таблица 3. Характеристика пациентов, которым выполнено радикальное оперативное вмешательство

Table 3. Characteristics of patients who underwent definitive surgery

Критерий	Торакотомный доступ, n = 32 (55,2%)	Торакоскопический доступ, n = 26 (44,8 %)	р
Пол, абс. (%):
мужской пол	19 (59,4)	16 (61,5)	0,867
женский пол	13 (40,6)	10 (38,5)
Доношенность, абс. (%):
недоношенный	13 (40,6)	5 (19,2)	0,095
доношенный	19 (59,4)	21 (80,8)
Сопутствующий врождённый порок развития, абс. (%):
отсутствует	15 (46,9)	17 (65,4)	0,159
присутствует	17 (53,1)	9 (34,6)
Длина тела, см (Me [Q1; Q3])	48,0 [46, 0; 51, 2]	51,0 [48, 0; 52, 0]	0,066
Вес, г (M (SD))	2662,3 (587,1)	2982,2 (416,7)	0,023*
Срок гестации, нед. (Me [Q1; Q3])	37,0 [35, 0; 39, 0]	39,0 [38, 0; 40, 0]	0,030*
Классификация Gross, абс. (%):			0,392
тип А	0	0
тип В	0	0
тип С	29 (90,6%)	24 (92,3%)
тип D	0	1 (3,8%)
тип E	3 (9,4%)	1 (3,8%)
Возраст на момент операции, сут (Me [Q1; Q3])	2,0 [2, 0; 3, 0]	2,0 [2, 0; 3, 0]	0,750
Время операции, мин (Me [Q1; Q3])	80,0 [65, 0; 105, 0]	120,0 [106, 2; 135, 0]	0,00016*
Лигирование вены azygos, абс. (%):
интактна	29 (90,6)	24 (92,3)	1,000
лигирована	3 (9,4)	2 (7,7)
Диастаз, см (Me [Q1; Q3])	1,0 [0, 5; 1, 5]	1,0 [0, 0; 1, 5]	0,676
Размер зонда, Ch (Me [Q1; Q3])	10,0 [8, 0; 10, 0]	10,0 [8, 0; 10, 0]	0,164
Длительность нахождения в ОРИТ, сут (Me [Q1; Q3])	13,5 [10, 8; 18, 8]	14,0 [12, 2; 20, 0]	0,384
Длительность ИВЛ, ч (Me [Q1; Q3])	144 [131; 190]	148 [134; 228]	0,407
Время седации, сут (Me [Q1; Q3])	5,0 [5, 0; 6, 0]	4,0 [4, 0; 5, 8]	0,131
Начало энтерального кормления, сут (Me [Q1; Q3])	7,0 [6, 0; 7, 0]	7,0 [6, 0; 9, 0]	0,196
Длительность стояния дренажа, сут (Me [Q1; Q3])	7,0 [7, 0; 9, 5]	7,5 [5, 0; 10, 8]	0,968
Койко-день, сут (Me [Q1; Q3])	28 [22; 35]	32 [26; 37]	0,448

 

По результатам всех видов оперативных вмешательств у 48 (77,4%) детей зарегистрированы осложнения, подобная характеристика согласно классификации Clavien–Dindo представлена в табл. 4. Отдельно среди всех осложнений выделяли несостоятельность анастомоза, которая была зарегистрирована у 10 (16,1%) пациентов, при межгрупповом сравнении в торакотомной группе — у 5 (15,6%) детей, в торакоскопической группе — также у 5 (19,2%) детей, статистически значимой разницы не установлено (р = 0,740). Данное осложнение выявлено в среднем на 4,1 ± 1,52 [3, 01; 5, 19] сутки, межгрупповое сравнение также сопоставимо (р = 1,000). У 8 (80%) пациентов выбрана консервативная тактика лечения, в оставшихся двух — повторное оперативное лечение в ранние сроки в объёме ушивания дефекта анастомоза.

 

Таблица 4. Стратификация послеоперационных осложнений согласно классификации Clavien–Dindo

Table 4. Stratification of postoperative complications according to the Clavien–Dindo classification

Критерий	Всего, включая этапные операции (n = 62)	Торакотомный доступ (n = 32)	Торакоскопический доступ (n = 26)	р
2	1 (1,6%)	Несостоятельность анастомоза — 1 (3,1%)	–	0,182
3b	17 (27,4%)	6 (18,8%) Несостоятельность анастомоза — 1 (3,8%). Стеноз анастомоза — 5 (19,2%)	10 (38,5%) Несостоятельность анастомоза — 1 (3,1%). Стеноз анастомоза — 8 (25,0%). Несостоятельность + стеноз анастомоза — 1 (3,1%)
4b	25 (40,3%)	17 (53,1%) Полиорганная недостаточность — 12 (37,5%). Сепсис — 5 (15,6%)	7 (26,9%) Полиорганная недостаточность — 4 (15,4%). Сепсис — 3 (11,5%)
5	5 (8,1%)	Полиорганная недостаточность — 2 (6,2%)	Сепсис — 1 (3,8%)
Всего	48 (77,4%)	26 (81,2 %)	18 (69,2 %)	0,361

 

Ещё одним принципиальным осложнением считали формирование стеноза эзофаго-эзофагоанастомоза, который был выявлен у 30 (48,4%) детей, при межгрупповом сравнении статистически значимых различий не было (р = 0,412). Большая часть стенозов — 24 случая (80,0%) выявлена в первую госпитализацию, при манифестации дисфагии, упорных срыгиваниях и признаках респираторной аспирации, при этом медиана выполнения ФЭГДС составила 21,0 [16, 5; 22, 5] сут (min = 8, max = 54). Первым этапом назначали курс бужирования пищевода, при этом медиана количества сеансов дилатации пищевода составила 1,0 [1, 0; 2, 75] сеанса (min = 1, max = 3) и была сопоставима в обеих группах (р = 0,422), с медианой максимального бужа 21 [17, 3; 21, 0] Ch. При дальнейшем изучении катамнеза медиана количества курсов бужирования составила 2,0 [1, 0; 6, 0] (min = 1, max = 21).

Дополнительные результаты исследования

При поиске факторов формирования стриктуры пищевода среди ранее описанных антропометрических, интраоперационных и послеоперационных данных, характеристик формы атрезии пищевода и наличия сопутствующих порок развития значимых предикторов выявлено не было, за исключением одного. Наличие клинически значимой трахеомаляции увеличивает шансы развития стриктуры анастомоза в 4,6 раза (95% ДИ 1,381–15,320), р = 0,013, подробные данные продемонстрированы на рис. 1.

 

Рис. 1. Влияние трахеомаляции на формирование стриктуры пищевода.

Fig. 1. Effect of tracheomalacia on esophageal stricture formation.

 

При поиске возможных факторов, оказывающих влияние на количество курсов бужирования пищевода, статистически значимых критериев не определено. Однако отмечалась тенденция к большему количеству курсов у детей с поздним выявлением стеноза анастомоза (р = 0,113). Подробные данные представлены на рис. 2 и 3. Отмечено также, что большее количество курсов бужирования получили дети, у которых гастроэзофагеальнорефлюксная болезнь (ГЭРБ) была верифицирована лишь на последующих этапах наблюдения, однако статистической разницы достигнуто не было (р = 0,092). В группе с латентно протекающей и диагностированной позже ГЭРБ медиана курсов бужирования составила 7 [7, 0; 7, 0], в то время как в группе без ГЭРБ — 2 [1, 0; 5, 0]. Данный факт подчеркивает, что торпидное течение стеноза и потребность в пролонгированном бужировании должны служить прямым показанием к целенаправленному обследованию ребёнка на наличие скрытого гастроэзофагеального рефлюкса с целью его своевременной медикаментозной коррекции.

 

Рис. 2. Выявление стеноза эзофаго-эзофагоанастомоза.

Fig. 2. Detection of esophago-esophageal anastomotic stricture by year.

 

Рис. 3. Влияние периода диагностики стеноза эзофаго-эзофагоанастомоза на количество курсов бужирования.

Fig. 3. Effect of timing of esophago-esophageal anastomotic stricture diagnosis on the number of bougienage courses.

 

По результатам исследования общая выживаемость составила 90,4%. Зарегистрировано 6 (9,6%) летальных исходов, медиана периода наблюдения составила 25 [7, 0; 51, 0] мес. (min = 0,07, max = 70,0). Все летальные исходы произошли ввиду крайне тяжёлого течения раннего послеоперационного периода с наслоением нозокомиальной микрофлоры, развитием полиорганной недостаточности при множественных сочетанных ВПР, за исключением описанного ранее случая гибели одного ребёнка до выполнения оперативного вмешательства. Подробная информация по общей выживаемости продемонстрирована на рис. 4. Также при сравнении всех пациентов с группой летального исхода в отношении присутствия сопутствующих ВПР выявлена статистически значимая разница (р = 0,011).

 

Рис. 4. График общей выживаемости.

Fig. 4. Overall survival curve.

 

В результате обобщения данных у 43 детей (68,3%) было зарегистрировано одно из ранее описанных событий (несостоятельность анастомоза, атрезия пищевода, летальный исход). Таким образом, бессобытийная выживаемость составила 31,7%, при этом медиана времени наступления события составила 0,8 [0, 5; 5, 8] мес. (min = 0,07, max = 68,8). Подробная характеристика представлена на рис. 5.

 

Рис. 5. График бессобытийной выживаемости.

Fig. 5. Event-free survival curve.

 

ОБСУЖДЕНИЕ

Резюме основного результата исследования

В настоящем ретроспективном исследовании дифференцированный подход к выбору оперативного доступа (торакотомный или торакоскопический) на основе веса, гестационного возраста и коморбидности обеспечил сопоставимые ранние исходы: частота несостоятельности анастомоза (16,1%) и стриктур (48,4%) не различалась между группами. Основной причиной летальности (9,6%) явились тяжёлые сочетанные врождённые пороки развития, что подтверждает решающую роль коморбидности в прогнозе. Наиболее значимым предиктором формирования стриктуры анастомоза оказалась трахеомаляция, повышающая риск в 4,6 раза, тогда как факторов, статистически значимо влияющих на несостоятельность, выявить не удалось. В работе также отмечена гипердиагностика стриктур на начальных этапах, что подчёркивает необходимость унифицированных эндоскопических критериев. Бессобытийная выживаемость составила 31,7%, что отражает высокую частоту послеоперационных осложнений, которая, с учётом общемировой и отечественной литературы, в большей степени объясняется сложной природой самого порока. Полученные результаты поддерживают использование дифференцированного подхода к доступу, однако указывают на сохраняющуюся потребность в стандартизации диагностики и поиске новых предикторов осложнений.

Ограничения исследования

К ограничениям данного исследования относятся его ретроспективный дизайн, что могло привести к неполноте первичной документации, а также смена оперирующих хирургов на протяжении 5-летнего периода, которая внесла неконтролируемую гетерогенность в хирургическую технику и тактику ведения пациентов, включая эффект «кривой обучения». Дополнительными ограничениями служат разнообразие включённых в исследование форм атрезии пищевода, эволюция протоколов интенсивной терапии и анестезиологического пособия за указанный временной интервал, отсутствие долгосрочных функциональных исходов (поздние стриктуры, гастроэзофагеальный рефлюкс) и анализ данных только одного центра, что ограничивает генерализуемость полученных результатов.

Интерпретация результатов исследования

Атрезия пищевода представляет собой сложный, многокомпонентный ВПР, сопряжённый с чрезвычайно высокой частотой сопутствующих аномалий, которая, по данным крупных популяционных регистров, достигает 83,5% случаев [7]. Несмотря на успехи современной неонатальной хирургии, частота послеоперационных осложнений (таких как стриктуры анастомоза, ГЭРБ и несостоятельность швов) стабильно сохраняется на высоком уровне и колеблется от 36 до 62% [7, 8]. Уровень госпитальной летальности в общей структуре порока составляет около 5,4%, однако при наличии тяжёлой сочетанной патологии или экстремально низкой массы тела данный показатель в группах высокого риска может драматически возрастать и достигать 43%, что обусловливает острую необходимость индивидуализации тактики лечения [7, 9]. При анализе причин неудовлетворительных результатов лечения АП особое внимание следует уделять антенатальным предикторам. В частности, наличие верифицированной внутриутробной инфекции ассоциировано с развитием генерализованного воспалительного ответа и септических процессов, что значимо повышает риск неблагоприятного исхода в раннем послеоперационном периоде [10, 11]. Ещё одной из ключевых проблем, влияющих на выживаемость детей с атрезией пищевода, являются сопутствующие пороки развития, которые могут значимо ухудшить течение раннего послеоперационного периода за счёт органной дисфункции, ухудшить репарационные процессы и более того не позволить провести радикальное оперативное вмешательство [12]. В исследовании H.E. Lilja и T. Wester, которые проанализировали результаты лечения 147 детей с атрезией пищевода с 1986 по 2005 г., выявили 15 летальных исходов, 11 из которых наступили в результате декомпенсированных ВПР сердечно-сосудистой системы, 1 — в результате сепсиса на фоне формирования абсцесса при несостоятельности анастомоза, 3 — не были прооперированы, ввиду крайне тяжёлого состояния сразу после рождения на фоне синдрома Эдвардса (трисомия по хромосоме 18) [13]. В исследовании J. Zhao и соавт. [14] из 553 детей, прооперированных по поводу атрезии пищевода, летальный исход зарегистрирован в 15 (2,71%) случаях, основной причиной смерти стала тяжёлая пневмония, потребовавшая длительной ИВЛ в послеоперационном периоде. В исследовании M. Vukadin и соавт. [15] основной причиной смерти стал сепсис (без указания этиологии и патогенеза), который привёл к летальному исходу у 16 (26,7%) из 60 детей с атрезией пищевода. В вышеупомянутых работах важными факторами риска летального исхода указываются декомпенсированная сердечная недостаточность (на фоне сопутствующих врождённых пороков сердца и лёгочной гипертензии), дыхательная недостаточность (включая гипоплазию лёгких и последствия бронхолёгочной дисплазии) и органная недостаточность (в частности, почечная и печёночная).

В нашем исследовании помимо общих вопросов атрезии пищевода в первую очередь рассматривались проблемы наложения первичного анастомоза. В частности, сравнение двух доступов: торакотомного и торакоскопического. Торакотомный, классический, доступ имеет ряд значимых преимуществ, в частности хорошую экспозицию сегментов пищевода, гораздо более простой в техническом плане контроль натяжения сегментов пищевода и возможность выполнить внеплевральную диссекцию пищевода, тем самым профилактируя распространение инфекции по гемитораксу в случае несостоятельности анастомоза. Однако к значимым минусам торакотомного доступа помимо операционной травмы стоит отнести последующие ортопедические проблемы в более старшем возрасте [16, 17]. В этой связи с развитием эндоскопических технологий торакоскопический доступ был с успехом применён у детей с атрезией пищевода. Преимуществом доступа виделась лучшая визуализация, что должно было повысить дифференцировку слоёв пищевода, тем самым нивелировав последующие осложнения, меньшая травматичность, которая бы приводила к более быстрой реабилитации пациентов [18]. В то же время данная методика характеризуется длительной кривой обучения и сопряжена с определёнными интраоперационными рисками. В частности, необходимость поддержания стабильного карбокситоракса и длительность манипуляций в условиях ограниченного операционного пространства могут оказывать негативное физиологическое воздействие на кардиореспираторный статус маловесных новорождённых и пациентов с тяжёлыми сочетанными пороками сердечно-сосудистой системы [19]. Все эти факторы сформировали дифференцированный подход к выбору доступа, в частности предпочтение торакотомному доступу стали отдавать у маловесных детей, детей с тяжёлыми сочетанными пороками развития и с врождённой инфекцией [20].

Несостоятельность анастомоза остаётся одним из наиболее серьёзных осложнений после оперативного лечения по поводу атрезии пищевода, частота данного осложнения, по данным современных исследований, варьирует от 15 до 39% [21]. Мультицентровой анализ A. Datta и соавт. [22], включивший 365 детей из 36 клиник, показал, что факторами риска развития несостоятельности являются низкая масса тела при рождении, малый гестационный возраст, этапное лечение и наличие сопутствующих ВПР. Ключевой причиной несостоятельности, особенно при большом диастазе между сегментами пищевода, является натяжение в зоне анастомоза, которое нарушает микроциркуляцию в стенках сегментов пищевода [23]. В вышеупомянутом исследовании A. Datta и соавт. [22] торакоскопический подход был связан с развитием несостоятельности. Авторы предполагают, что это может быть сопряжено с техническими сложностями интракорпорального наложения швов у новорождённых и более крутой кривой обучения. Ещё одним фактором риска, выделенным авторами, стала низкая масса тела при рождении и малый вес для гестационного возраста (менее 10-го перцентиля). Важность хирургической техники доказывают также Z. Zhang и соавт. [24] в своём исследовании 2026 г. с участием 135 пациентов, оперированных торакоскопическим доступом. Авторы выявили, что длительность операции ≤ 2 ч снижает риск несостоятельности анастомоза. Вероятно, более короткая операция означает меньшую травматизацию тканей и меньший наркозный стресс для новорождённого. Исследование, проведённое в 2023 г. Li Jiawen с соавторами, выявило, что исходная гипопротеинемия (ниже 50 г/л) статистически значимо повышает риск развития послеоперационных осложнений [25]. Низкое содержание общего белка отражает исходный нутритивный дефицит новорождённого и напрямую снижает регенераторные способности тканей в зоне хирургического вмешательства. Данный факт не является основанием для отсрочки операции, однако диктует необходимость проведения агрессивной периоперационной нутритивной поддержки и максимально раннего старта энтерального питания в послеоперационном периоде с целью оптимизации процессов репарации анастомоза. Таким образом, несостоятельность анастомоза имеет мультифакториальную природу, включающую анатомические особенности (длинный диастаз), характеристики пациента (низкий вес, гипопротеинемия, сопутствующая тяжёлая патология), технические аспекты операции (торакоскопический доступ, длительность операции, этапное лечение) и организационные факторы (опыт центра). Наше исследование не продемонстрировало статистически значимой разницы в развитии несостоятельности анастомоза в зависимости от доступа и иных ранее описанных критериев, что в большей степени отражает правильность дифференцированного подхода к выбору доступа исходя из веса, наличия сопутствующей патологии и общего состояния ребёнка.

Современные подходы к решению проблемы несостоятельности включают как интраоперационную профилактику, так и послеоперационную тактику. Исследование H. Till и соавт. [26] показало, что при большом диастазе между сегментами пищевода использование этапной фиксации сегментов к превертебральной фасции позволяет значительно сократить диастаз и наложить анастомоз без натяжения. S. Sun и соавт. [27] в своей работе в 2018 г. пришли к выводу, что предоперационное бужирование проксимального отдела пищевода позволяет сократить диастаз между сегментами и, как следствие, уменьшить натяжение при наложении анастомоза. Для снижения степени натяжения и профилактики расхождения швов также применяется стратегия послеоперационной релаксации, ИВЛ и фиксации головы в согнутом положении (PVF — paralysis, ventilation, flexion), которая, согласно систематическому обзору и метаанализу, снижает риск несостоятельности более чем в 10 раз [28]. При развившейся несостоятельности анастомоза у большинства пациентов эффективно консервативное лечение, включающее прекращение энтерального питания, антибактериальную терапию, дренирование плевральной полости, постуральный дренаж, респираторную поддержку и применение антирефлюксных (прокинетики) и антисекреторных (ингибиторы протонной помпы) препаратов. Данная тактика применяется у новорождённых в связи с малыми клетчаточными пространствами заднего средостения и клинически слабовыраженным течением медиастинита в совокупности с высокими регенераторными способностями новорождённого. При неэффективности консервативной терапии, развитии массивного затёка или сепсиса прибегают к хирургическим вмешательствам. Однако повторное ушивание анастомоза применяется редко из-за высокого риска рецидива, ухудшения кровоснабжения тканей и повышения риска стеноза пищевода. Таким образом, современная стратегия ведения пациентов с несостоятельностью эзофаго-эзофагоанастомоза при атрезии пищевода базируется на приоритете консервативных методов.

Стеноз анастомоза является наиболее частым осложнением после коррекции атрезии пищевода, однако его встречаемость варьирует в очень широких пределах. Национальный консенсус детских хирургов Китая 2026 г. обобщил данные мировой литературы и указал диапазон частоты послеоперационных стриктур — 9–80% [29]. Авторы подчеркивают, что такая вариабельность связана с отсутствием унифицированных критериев постановки диагноза стриктуры и различиями в подходах к ведению пациентов, в том числе сроках наблюдения. Патогенез послеоперационного стеноза имеет мультифакториальную природу. Согласно обзорному исследованию 2025 г. H. Chen и соавт. [30], ключевым фактором риска является значительный диастаз между сегментами пищевода, вследствие чего возникает выраженное натяжение в зоне анастомоза, что нарушает микроциркуляцию тканей, усиливает рубцевание и повышает вероятность формирования стриктуры. Ещё одна значимая причина — наличие ГЭР, при котором агрессивное содержимое желудка, забрасываемое в пищевод, усугубляет воспалительный процесс и способствует формированию стриктур. При этом сам по себе ГЭР у детей с атрезией пищевода встречается достаточно часто, в 27–75% случаев, особенно при выраженном натяжении анастомоза, обширной диссекции дистального сегмента пищевода, что в совокупности с анатомо-физиологическими особенностями новорождённых обусловливает достаточно большую встречаемость стриктур. В этом же исследовании предикторами стриктурообразования стали гипопротеинемия и длительность ИВЛ ≥ 5 дней [30]. В нашем исследовании одним из значимых факторов развития стриктуры анастомоза была трахеомаляция. В данном ключе, с учётом патогенеза трахеомаляции у этой группы детей — именно за счёт растяжения мембранозной части трахеи проксимальным отделом пищевода, а не размягчения хрящевых колец трахеи — можно предположить, что при наличии трахеомаляции имеется гораздо более значимо расширенный приводящий конец пищевода. Что в свою очередь может обусловливать бо´льшие дистрофические изменения в проксимальном сегменте пищевода и тем самым более выраженное формирование рубца в зоне анастомоза.

Важно понимание симптомов стеноза и результатов ФЭГДС, по которым ставится диагноз стриктуры пищевода. Для детей с атрезией пищевода в первые месяцы жизни дисфагия является относительной нормой, поскольку плохо сформирован глотательный рефлекс, в связи с чем, основываясь исключительно на клинике, можно сформировать гипердиагностику осложнений. Также при проведении ФЭГДС специалистами стоит учитывать особенности ВПР, в частности значительно расширенный проксимальный конец пищевода, который переходит в суженный, но нормальный для данного ребёнка дистальный отдел пищевода. Стриктура эзофаго-эзофагоанастомоза правомочна только в условиях, когда диаметр анастомоза меньше диаметра дистального отдела пищевода. В нашем исследовании продемонстрирована достаточно высокая общая цифра стриктур эзофаго-эзофагоанастомоза, однако при анализе причин была выявлена гипердиагностика, которая заключалась в неправильном трактовании понятия стриктуры анастомоза при этом ВПР. В дальнейшем, при накоплении опыта и чётком понимании, что под стриктурой анастомоза подразумевается меньший диаметр зоны анастомоза по сравнению с отводящим сегментом пищевода, количество стриктур значительно снизилось, достигнув 23,1% в 2025 г. (см. рис. 2). Также в период 2020–2022 г. могли войти пациенты с «калибровочным» бужированием пищевода, которое выполнялось на 21-е сутки. Профилактические мероприятия стеноза анастомоза включают в себя формирование анастомоза без натяжения, применение однорядного шва тонким монофиламентным рассасывающимся материалом, адекватная терапия ГЭР, контроль нутритивного статуса и коррекция гипопротеинемии, качественная диагностика осложнения [31].

Лечение стеноза анастомоза базируется на ступенчатом подходе — от минимально инвазивных вмешательств к более сложным. Эндоскопическая дилатация является методом первого выбора. Существуют две основные техники — баллонная гидро- или пневмодилатация и бужирование по струне-проводнику под эндоскопическим контролем. Согласно консенсусу детских хирургов Китая 2026 г., 30–40% пациентов требуют многократных дилатаций. Современная стратегия Data-driven (стратегия, основанная на данных) предполагает, что дилатация проводится только при появлении клинических признаков дисфагии, а не профилактически [32]. При этом наше исследование демонстрирует, что чем позже была диагностирована стриктура пищевода, тем она требует большего количества сеансов дилатации, что напрямую обусловлено процессами формирования рубцовой ткани в зоне анастомоза. В данном ключе выполнение диагностической ФЭГДС ориентировочно на 21-е сутки послеоперационного периода видится патогенетически и клинически обоснованным. Согласно полученным нами результатам, именно на этот промежуток времени приходится медиана манифестации первых клинических симптомов стеноза (21,0 [16, 5; 22, 5] сут), что позволяет своевременно верифицировать стриктуру анастомоза, одномоментно провести дилатацию и предотвратить формирование рефрактерного рубцового сужения. Также консенсус 2026 г. рекомендует использовать объективные критерии для оценки степени стеноза и эффективности лечения: индекс стеноза (stricture index, SI) — отношение разницы диаметров дистального отдела и зоны стеноза к диаметру дистального отдела; эндоскопический индекс стеноза (SI EN) — при SI EN < 0,33 дети обычно не требуют дилатации, при SI EN 0,33–0,44 достаточно однократного вмешательства [33].

Метод дилатации пищевода также является дискутабельным. Баллонная гидро- или пневмодилатация — более физиологичный метод, при котором давление на стенку пищевода осуществляется радиально по всей длине стеноза и локально по отношению к пищеводу [34]. В мультицентровом исследовании C.U. Durakbasa и соавт. [35], проведённом в 2022 г., показано, что при баллонной дилатации риск перфорации выше, чем при бужировании. В исследовании 2021 г., T. Lang и коллеги пришли к выводу, что оба метода эффективны, но баллонная дилатация может потребовать меньше сеансов [36]. Второй вариант — бужирование по струне-проводнику под эндоскопическим контролем — имеет значимый ряд экономических плюсов и исторической приверженности отечественных клиник, однако при использовании данного метода воздействие бужа происходит на всю стенку пищевода, а контроль за степенью дилатации лежит в плоскости субъективных ощущений врача-эндоскописта. Однако на практике выбор между бужированием и баллонной дилатацией не является принципиальным, поскольку нет доказательств большей эффективности или безопасности одного типа дилататора перед другим [37].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, атрезия пищевода является сложным, многокомпонентным ВПР, требующим большого опыта работы с этими детьми на разных этапах лечения. Основной причиной летальности при данном пороке является коморбидность, сочетанные ВПР, что требует повышения антенатальной выявляемости плодов со множественными ВПР. Основные подходы к оперативному лечению детей без значимого диастаза, с учётом дифференцировки в зависимости от состояния и веса пациента, также демонстрируют идентичные результаты. Однако частота встречаемости основных осложнений после наложения эзофаго-эзофагоанастомоза остаётся относительно большой. Если в части стриктур анастомоза большую роль может играть гипердиагностика, то в отношении несостоятельности анастомозов статистически значимых факторов пока не найдено. Вопросы послеоперационных осложнений требуют дальнейшего изучения, поиска основных предикторов, поскольку они значимо ухудшают как общую выживаемость пациентов, так и демонстрируют непростую бессобытийную выживаемость данной группы пациентов.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. П.М. Павлушин — определение концепции, разработка методологии, работа с данными, анализ данных, проведение исследования, написание черновика рукописи, пересмотр и редактирование рукописи, валидация, визуализация, руководство исследованием, администрирование проекта; А.А. Миронова — проведение исследования, работа с данными, анализ данных, написание черновика рукописи, пересмотр и редактирование рукописи, валидация, визуализация; А.В. Грамзин, Е.А. Дробязгин, Ю.Ю. Койнов, А.А. Тратонин, В.Н. Цыганок, А.А. Охотина, А.А. Глазков, П.В. Трушин — работа с данными, анализ данных, пересмотр и редактирование рукописи; М.А. Аксельров, И.В. Образцов, Ю.В. Чикинев — пересмотр и редактирование рукописи. Все авторы одобрили рукопись (версию для публикации), а также согласились нести ответственность за все аспекты настоящей работы, гарантируя надлежащее рассмотрение и решение вопросов, связанных с точностью и добросовестностью любой её части.

Этическая экспертиза. Настоящее исследование основано на анализе обезличенных данных, в связи с чем одобрение этического комитета не запрашивалось. От всех законных представителей пациентов получено подписанное информированное добровольное согласие на использование результатов обследования и лечения в научных целях.

Согласие на публикацию. Все представленные сведения обезличены, фотографии не публикуются.

Источник финансирования. Отсутствуют.

Раскрытие интересов. Авторы заявляют об отсутствии отношений, деятельности и интересов за последние три года, связанных с третьими лицами (коммерческими и некоммерческими организациями), интересы которых могут быть затронуты содержанием статьи.

Оригинальность. При создании настоящей работы авторы не использовали ранее опубликованные сведения (текст, иллюстрации, данные).

Доступ к данным. Все данные, полученные в настоящем исследовании, доступны в статье.

Генеративный искусственный интеллект. При создании настоящей статьи технологии генеративного искусственного интеллекта не использовали.

Рассмотрение и рецензирование. Настоящая работа подана в журнал в инициативном порядке и рассмотрена по обычной процедуре. В процессе рецензирования участвовали два внешних рецензента, приглашённых редакцией в качестве экспертов в данной области.

ADDITIONAL INFO

Author contributions: P.M. Pavlushin: conceptualization, methodology, data curation, formal analysis, investigation, writing — original draft, writing — review & editing, validation, visualization, supervision, project administration; A.A. Mironova: investigation, data curation, formal analysis, writing — original draft, writing — review & editing, validation, visualization; A.V. Gramzin, E.A. Drobyazgin, YuYu. Koynov, A.A. Tratonin, V.N. Tsyganok, A.A. Okhotina, A.A. Glazkov, P.V. Trushin: data curation, formal analysis, writing — review & editing; M.A. Akselrov, I.V. Obraztsov, Yu.V. Chikinev: writing — review & editing. All the authors approved the version of the manuscript to be published and agreed to be accountable for all aspects of the work, ensuring that questions related to the accuracy or integrity of any part of the work are appropriately investigated and resolved.

Ethics approval: This study is based on the analysis of anonymized data, and therefore no ethical committee approval was sought. All patients’ legal representatives provided signed, informed consent for the use of examination and treatment results for scientific purposes.

Consent for publication: All data presented are anonymized, and no photographs are published.

Funding source: No funding.

Disclosure of interests: The authors have no relationships, activities, or interests for the last three years related to for-profit or not-for-profit third parties whose interests may be affected by the content of the article.

Statement of originality: No previously obtained or published material (text, images, or data) was used in this study or article.

Data availability statement: All data obtained in this study are available in the article.

Generative AI: No generative artificial intelligence technologies were used to prepare this article.

Review and peer review: This paper was submitted unsolicited and reviewed following the standard procedure. The peer review process involved two external reviewers invited by the editorial office as area experts.

About the authors

Pavel M. Pavlushin

Novosibirsk State Medical University; Novosibirsk Regional Clinical Hospital

Author for correspondence.
Email: pavlushinpav@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-6684-5423
SPIN-code: 6893-6854
Russian Federation, Novosibirsk; Novosibirsk

Aleksandra A. Mironova

Novosibirsk Regional Clinical Hospital

Email: mironova_a_a99@mail.ru
ORCID iD: 0009-0007-1053-3168
SPIN-code: 2634-4239
Russian Federation, Novosibirsk

Alexey V. Gramzin

Novosibirsk State Medical University; Novosibirsk Regional Clinical Hospital

Email: dxo-26@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-7338-7275
SPIN-code: 9818-3830

MD, Cand. Sci. (Medicine)

Russian Federation, Novosibirsk; Novosibirsk

Evgeniy A. Drobyazgin

Novosibirsk State Medical University; Novosibirsk Regional Clinical Hospital

Email: evgenyidrob@inbox.ru
ORCID iD: 0000-0002-3690-1316
SPIN-code: 4665-2278

MD, Dr. Sci. (Medicine), Professor

Russian Federation, Novosibirsk; Novosibirsk

Yuri Yu. Koinov

Novosibirsk State Medical University; Novosibirsk Regional Clinical Hospital

Email: doctor2012@inbox.ru
ORCID iD: 0000-0002-9528-0601
SPIN-code: 6650-7710
Russian Federation, Novosibirsk; Novosibirsk

Artem A. Tratonin

Novosibirsk State Medical University; Novosibirsk Regional Clinical Hospital

Email: artem7496@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-8457-9731
SPIN-code: 2786-4101
Russian Federation, Novosibirsk; Novosibirsk

Vladislav N. Tsyganok

Novosibirsk Regional Clinical Hospital

Email: vlad1kksu@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-1176-6741
SPIN-code: 7536-5976
Russian Federation, Novosibirsk

Аleksandra А. Okhotina

Novosibirsk Regional Clinical Hospital

Email: mariam108@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-1433-4760
SPIN-code: 3133-2809
Russian Federation, Novosibirsk

Artur A. Glazkov

Novosibirsk State Medical University; Novosibirsk Regional Clinical Hospital

Email: dr.glazkov.artur@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-4964-6860
SPIN-code: 6573-9994
Russian Federation, Novosibirsk; Novosibirsk

Pavel V. Trushin

Novosibirsk State Medical University

Email: tpv1974@rambler.ru
ORCID iD: 0000-0002-5251-8851
SPIN-code: 1168-7317

MD, Dr. Sci. (Medicine), Professor

Russian Federation, Novosibirsk

Mikhail A. Akselrov

Tyumen State Medical University

Email: akselerov@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-6814-8894
SPIN-code: 3127-9804

MD, Dr. Sci. (Medicine), Professor

Russian Federation, Tyumen

Igor V. Obraztsov

Speransky Children’s City Clinical Hospital No. 9

Email: obraztsoviv@zdrav.mos.ru
ORCID iD: 0000-0002-6649-853X
SPIN-code: 6466-5680

MD, Cand. Sci. (Medicine)

Russian Federation, Moscow

Yuriy V. Chikinev

Novosibirsk State Medical University; Novosibirsk Regional Clinical Hospital

Email: chikinev@inbox.ru
ORCID iD: 0000-0002-6795-6678
SPIN-code: 9782-1047

MD, Dr. Sci. (Medicine), Professor

Russian Federation, Novosibirsk; Novosibirsk

References

Supplementary files