Surgical interventions for children receiving palliative care: organizational, clinical, and ethical aspects

Full Text

ОБОСНОВАНИЕ

Значимой тенденцией изменения структуры педиатрического звена отечественного здравоохранения является неуклонный рост количества стационарных отделений паллиативной медицинской помощи (ПМП). По состоянию на 2024 г. в составе областных, краевых, республиканских, окружных детских больниц и детских медицинских центров субъектов России насчитывалось 50 профильных отделений. При этом суммарная коечная мощность данных подразделений в период 2020–2024 гг. возросла на 53,2% с 231 до 354 коек [1]. Оставаясь на реалистичных позициях, следует прогнозировать прогредиентный рост потребности в стационарных койках ПМП. Данное обстоятельство, несомненно, свидетельствует о гуманизации нашего общества и одновременно неизбежно порождает ряд сложных организационно-управленческих проблем, в частности связанных с хирургическим обеспечением данного контингента больных. Дополнительная объективная сложность проблемы обусловлена дефицитом нормативно-правовых документов, регламентирующих структуру и порядок реализации хирургических вмешательств у пациентов, нуждающихся в ПМП, госпитализированных в профильные отделения детских больниц [2–6].

В качестве постулата авторы исходили из положения о хирургии как составляющей комплексной ПМП, направленной на улучшение качества жизни неизлечимо больных, облегчение страданий близких и условий труда медицинского персонала на стадии болезни, исключающей возможности радикального лечения [6–8].

Цель исследования

Выявить потребности в различных видах, формах и технологиях хирургических пособий в зависимости от патологии, определяющей показания к паллиативной медицинской помощи, клинических проявлений, рисков осложнений основного заболевания и планируемых вмешательств.

МЕТОДЫ

Дизайн исследования

Проведено одноцентровое ретроспективное наблюдательное исследование, представляющее серию клинических наблюдений (случаев).

Условия проведения исследования

В период с января 2021 г. по декабрь 2025 г. на базе хирургических подразделений Детской городской клинической больницы № 9 им. Г.Н. Сперанского Департамента здравоохранения г. Москвы выполнены 405 различных оперативных вмешательств у 240 больных детей различного возраста, находившихся на стационарном лечении в профильном отделении ПМП. При этом в настоящем исследовании представлены результаты анализа операций по профилю деятельности «детская хирургия», исключая нейрохирургические, травматолого-ортопедические, кардиохирургические и прочие вмешательства.

Критерии соответствия

Критерии включения: больные дети, получающие паллиативную медицинскую помощь, при наличии показаний к проведению хирургических вмешательств на органах шеи, грудной клетки, брюшной полости, передней брюшной стенке, в том числе обусловленных бульбарными (псевдобульбарными) расстройствами.

Критерии исключения: отсутствие согласия родителей, иных законных представителей интересов больного ребёнка на планируемое оперативное вмешательство, терминальная стадия течения заболевания, определившего паллиативный статус пациента.

Возрастные и гендерные характеристики оперированных детей представлены в табл. 1.

 

Таблица 1. Распределение пациентов в зависимости от возраста и пола

Table 1. Distribution of patients by age and gender

Показатель	Возраст
	до 1 года	1–3 года	3–7 лет	7–11 лет	старше 11 лет
Число детей	39 (16,3%)	24 (10,0%)	48 (20,0%)	55 (22,9%)	74 (30,8%)
Пол (м/ж)	15/24	12/12	23/25	28/27	48/26

 

Основные результаты исследования

В соответствии с представленными данными, превалировали дети школьного, преимущественно старшего школьного возраста. Существенная доля характеризовала пациентов грудного возраста. Очевидных гендерных закономерностей различия распределения пациентов не выявлено. Результаты распределения пациентов в зависимости от ведущего заболевания (синдрома), преимущественно определившего ПМП и актуальную тяжесть клинических проявлений у оперированных детей, представлены в табл. 2.

 

Таблица 2. Частота выявления ведущего заболевания (синдрома) у пациентов с паллиативным статусом, нуждавшихся в хирургическом пособии

Table 2. Frequency of detection of the leading disease (syndrome) in patients with palliative status who needed surgical intervention

Ведущее заболевание (синдром)	Число пациентов
Детский церебральный паралич	97 (40,4%)
Хроническая (рецидивирующая) дыхательная недостаточность	54 (22,5%)
Постгипоксические, токсические, травматические поражения центральной нервной системы	51 (21,3%)
Врождённые пороки развития	11 (4,6%)
Хромосомные нарушения	8 (3,3%)
Спинальная мышечная атрофия	6 (2,5%)
Врождённые пороки развития центральной нервной системы	5 (2 ,1%)
Врождённые и приобретенные нарушения ликвородинамики	4 (1,7%)
Генерализованная форма миастении	2 (0,8%)
Несовершенный остеогенез	2 (0,8%)
Всего	240

 

В качестве ведущего заболевания, инициально определившего необходимость ПМП, доминировал детский церебральный паралич, включая различные клинико-неврологические формы — спастические тетраплегии, диплегии, моноплегии, атактические и иные варианты болезни. Второй по объёму выборкой оперированных больных были пациенты с доминирующими клиническими проявлениями дыхательной недостаточности. В данной выборке превалировали дети, гипоксемия у которых была обусловлена воспалительными изменениями паренхимы лёгких вирусно-бактериального генеза на фоне персистирующего аспирационного синдрома.

Представленная в табл. 2 систематизация ведущих заболеваний (синдромов) отражала формулировки диагнозов на момент поступления детей в хирургические отделения для выполнения различных оперативных пособий, при этом у части пациентов мы констатировали конкурирующие страдания либо их вариабельность в процессе течения патологического процесса у конкретных больных.

Наряду с рутинными клиническими исследованиями формализованный протокол специальных методов обследования включал лучевые, эндоскопические и лабораторные технологии, ориентированные прежде всего на выявление и оценку выраженности расстройств гомеостаза. Были использованы гематологический и биохимический анализаторы Beckman Coulter DxH 500, Beckman Coulter AU 5800 (США), а также анализатор газов крови ABL800 FLEX (Дания). Самостоятельный раздел представлен бактериологическими исследованиями биологических жидкостей. Для идентификации микроорганизмов был использован масс-спектрометр MALDI-TOF Мicroflex (США). Идентификацию и определение чувствительности к антимикробным препаратам проводили на автоматических анализаторах VITEK-2 (Франция) и DL96A (КНР). Спектр лучевых исследований предполагал ультразвуковые, включая эхокардиографию, рентгенологические, компьютерные и магнитно-резонансные томографии, обеспечивающие структурные характеристики тканей, а также визуальную и количественную оценку функции внутренних органов. В качестве аппаратов ультразвуковой диагностики применяли Mindray DC-8 и Mindray M9T (КНР). Рентгенографические исследования обеспечивались системой Siemens Multitom Rax (Германия). Компьютерную томографию выполняли на аппаратах Canon Aquilion 16 и Canon prime 64 (Япония). Для магнитно-резонансной томографии использовали томографы Siemens — Magnetom Altea (Германия) и Toshiba Excelart Vantage Atlas (Япония). Особая роль отводилась эндоскопическим исследованиям и манипуляциям, результаты которых имели наибольшее тактическое и оперативно-техническое значение. Использовали видеобронхоскопы Fujifilm EB-530P/530S и Olympus BF-XP19 (Япония). В качестве ригидных инструментов применяли бронхоскопы Karl Storz, Richard Wolf и Friedel (Германия). Помимо трахеобронхоскопии в структуру предоперационного обследования включали гастроскопию, позволяющую оценить состояние верхних отделов желудочно-кишечного тракта, исключить сопутствующую патологию и определить показания к нутритивной поддержке. Исследования выполнялись с использованием гастроскопической стойки Fujifi и Fujifilm 580NW, что обеспечивало адекватную визуализацию как при стандартных диагностических процедурах, так и при выполнении малоинвазивных вмешательств. Для выполнения лапароскопических и торакоскопических вмешательств использовали эндоскопическую платформу Olympus Evis Exera III CV-190 (Япония). Хирургический этап обеспечивался применением современных лигирующих технологий, включая торсионный ультразвуковой скальпель Lotus (Германия), эндоскопический лигирующий инструмент LigaSure (США), а также биполярный ультразвуковой скальпель Thunderbeat (Япония). Использование указанных технологий позволяло минимизировать интраоперационную травматизацию тканей, снизить кровопотерю и повысить прецизионность диссекции.

В рамках реализации стратегии длительной нутритивной поддержки у пациентов с нарушением физиологических механизмов питания применяли современные гастростомические системы. Использовались как небаллонные технологии (PEG) с применением наборов Avanos MIC PEG (США), так и баллонные системы прямой пункционной гастростомии с использованием интродукторов для гастростомических питательных трубок Avanos MIC и MIC-KEY. В клинической практике применяли длинные гастростомические трубки и низкопрофильные баллонные гастростомы MIC-KEY (Avanos), выбор которых определялся клиническими задачами, предполагаемой длительностью нутритивной поддержки и индивидуальными анатомическими особенностями пациента.

Выбор технологии анестезиологического обеспечения хирургических операций основывался на результатах многофакторного анализа, включая возраст пациентов, спектр предшествующих, включая врождённые, заболеваний, актуальную тяжесть клинических проявлений и расстройств гомеостаза, выбор планируемого вмешательства и его ориентировочную длительность. Принципиальная тактическая установка анестезиологической защиты сводилась к сочетанию адекватного обезболивания и поддержанию необходимого уровня газообмена.

Статистические методы

Использованы методы описательной статистики.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Всего за пять лет реализации в ДГКБ № 9 им. Г.Н. Сперанского мультидисциплинарного подхода к ПМП 240 детям было выполнено 406 различных оперативных вмешательств по профилю «детская хирургия». При этом существенное различие числа больных и количества выполненных операций определялось повторными госпитализациями конкретных пациентов в течении календарного года, либо за учётный временной период, по мере трансформации проявлений заболевания, присоединения осложнений и, соответственно, формирования показаний к очередному вмешательству. Ранжированный, по частоте реализации, спектр хирургических операций представлен в табл. 3.

 

Таблица 3. Хирургические операции (n = 406) у детей с паллиативным статусом (n = 240)

Table 3. Surgical interventions (n = 406) in children with palliative status (n = 240)

Операции	Количество операций
	2021	2022	2023	2024	2025	итого
Гастростомия	21 (5,2%)	48 (11,8%)	51 (12,6%)	46 (11,3%)	63 (15,5%)	229 (56,4%)
Трахеостомия	2 (0,5%)	5 (1,2%)	15 (3,7%)	17 (4,2%)	31 (7,6%)	70 (17,2%)
Торакоцентез, дренирование полости плевры	4 (1,0%)	5 (1,2%)	5 (1,2%)	17 (4,2%)	11 (2,7%)	42 (10,3%)
Фундопликация	2 (0,5%)	1 (0,2%)	5 (1,2%)	14 (3,4%)	15 (3,7%)	37 (9,1%)
Торакоскопия, санация полости плевры	0	0	0	1 (0,2%)	3 (0,7%)	4 (1,0%)
Бужирование стеноза трахеи	2 (0,5%)	2 (0,5%)	0	1 (0,2%)	0 (0%)	5 (1,2%)
Венесекция	1 (0,2%)	1 (0,2%)	2 (0,5%)	2 (0,5%)	4 (1,0%)	10 (2,5%)
Грыжесечение	0	0	2 (0,5%)	1 (0,2%)	0	3 (0,7%)
Устранение заворота яичка	0	1 (0,2%)	1 (0,2%)	1 (0,2%)	0	3 (0,7%)
Пластика трахеи	1 (0,2%)	1 (0,2%)	0	0	0	2 (0,5%)
Операция Бьянки	0	0	0	0	1 (0,2%)	1 (0,2%)
Всего	33 (8,1%)	64/15,8	81 (20,0%)	100 (24,6%)	127/31,5	406 (100%)

 

В процессе анализа представленных данных установлено, что за 5-летний промежуток отмечается существенный рост индикаторов хирургической активности, как в части перечня, так и частоты реализации отдельных оперативных технологий. Более половины хирургических вмешательств составили гастростомии, что определялось остротой проблемы поддержки нутритивного статуса пациентов [9]. Значительная доля выполненных операций (17,2%) приходилась на трахеостомию. Торакоцентез и дренирование плевральной полости осуществляли у пациентов с деструктивными воспалительными процессами — в 6 клинических наблюдениях двухсторонними. Фундопликация, проведённая у 37 пациентов, осуществлялась преимущественно с профилактической целью — прерывание рецидивирующего течения аспирационных пневмоний.

Венесекции как альтернативный вариант пункционного (по Сельдингеру) доступа к магистральным либо периферическим венам использовали у 10 пациентов с предшествующими тромботическими осложнениями, тромбофлебитами, флебитами. Обязательным условием предоперационного планирования у данного контингента больных были допплерографические ультразвуковые исследования сосудистого русла. Бужирование стеноза трахеи было выполнено 5 пациентам, при этом необходимо учитывать, что повторное бужирование было реализовано как составляющая комплекса хирургических вмешательств у 2 детей, которым в дальнейшем проводили пластику трахеи.

Торакоскопическая санация плевральной полости проведена 4 детям с отграниченными внутриплевральными (внутрилёгочными) очаговыми гнойно-некротическими образованиями. Применялась механическая диссекция тканей и вскрытие полостных образований.

Грыжесечение с последующей пластикой апоневроза наружной косой мышцы по Т.П. Краснобаеву были выполнены 3 детям при ущемлении врождённой паховой грыжи. Хирургические деторсии и фиксации яичек произведены при их завороте в 3 клинических наблюдениях. Резекционная пластика трахеи была выполнена 2 пациентам с протяжёнными постинтубационными стенозами при неэффективности бужирования. В единичном наблюдении нами была реализована тотальная эзофагогастральная диссоциация (операция Бьянки). Показанием к операции разобщения стало отсутствие антирефлюксного эффекта после двукратного безуспешного выполнения вмешательства по Ниссену.

С целью корректной оценки влияния на фактический уровень хирургической активности, как показателя соответствующего запроса отделения паллиативной медицинской помощи детям, нами провёден анализ данного индикатора в сопоставлении с системообразующими показателями — коечной мощностью соответствующего подразделения и числом пролеченных профильных больных в годовом исчислении. Соотношение количества профильных коек для оказания паллиативной медицинской помощи детям, числа пролеченных детей и количества реализованных операций представлено на рис. 1.

 

Рис. 1. Графическое соотношение профильного коечного фонда, числа пролеченных детей и количества операций в период 2021–2025 гг.

Fig. 1. Graphical representation of the number of specialized beds, children treated, and surgeries performed in 2021–2025.

 

Представленные на рис. 1 данные свидетельствуют, что в условиях относительной стабильности количества профильных коек, существенная вариабельность характеризовала число пролеченных на них пациентов, что определялось изменчивостью ряда факторов — от трансформации контингента пациентов до влияния эпидемиологической ситуации. При этом очевидным являлся прогредиентный характер роста потребности в различных хирургических вмешательствах. При сопоставлении перечня ведущих заболеваний (синдромов) у пациентов, нуждающихся в ПМП со спектром и частотой реализованных хирургических вмешательств установлено, что прямая (причинно-следственная) связь отсутствовала. Данное обстоятельство обусловлено тем, что показания к проведённым операциям у конкретных пациентов формулировались на основе результатов многофакторного анализа, с учётом не только ведущих заболеваний (синдромов), но также рисков, либо развившихся осложнений, срочностью вмешательств, предпочтениями родителей, иных законных представителей интересов ребёнка. В то же время понимание основных закономерностей течения ведущего заболевания (синдрома) и объективная оценка актуальной тяжести клинических проявлений позволяли заблаговременно планировать программу хирургической составляющей комплексной терапии пациента. Результаты структурного анализа формализованных показаний к выполненным хирургическим вмешательствам представлены в табл. 4.

Таблица 4. Распределение вмешательств в зависимости от показаний и частоты выполнения

Table 4. Distribution of interventions by indication and frequency

Показание к операции	Количество вмешательств
Улучшение качества жизни пациента и условий ухода за ним	307 (75,8%)
Купирование осложнений основного либо сопутствующих заболеваний	61 (15,1%)
Профилактика осложнений	37 (9,1%)

 

Формализуя показания к проведённым хирургическим вмешательствам следует констатировать, что подавляющее большинство (75,8%) операций было направлено на улучшение качества жизни пациента и условий ухода за ним, прежде всего в части выполнения гастростомий, трахеостомий, фундопликаций. При этом необходимо учитывать, что данные вмешательства одновременно формировали оптимальные условия для профилактики закономерных осложнений ведущего заболевания — интестинальной недостаточности, аспирационных расстройств, эрозивных эзофагитов и т. д.

В качестве осложнений основного заболевания мы, в частности, рассматривали постинтубационные стенозы трахеи у детей с бульбарными (псевдобульбарными) расстройствами, нуждающихся в длительной искусственной вентиляции лёгких. Примером оперативной активности при развитии осложнений сопутствующих заболеваний являлись хирургические деторсии яичек (у 3 детей) и грыжесечений у 3 пациентов с ущемлёнными врождёнными паховыми грыжами.

К ятрогенным эксцессам в настоящем исследовании отнесены осложнения, обусловленные ошибочными интраоперационными оперативно-техническими манипуляциями, имеющими очевидную причинно-следственную связь с последующими неблагоприятными последствиями, притом что, согласно МКБ-10, под ятрогенией понимаются любые нежелательные или неблагоприятные последствия профилактических, диагностических и лечебных вмешательств. Ятрогенные осложнения (в трактовке авторов) возникли при различных хирургических манипуляциях в 6 клинических наблюдениях, детализация которых будет представлена далее.

В зависимости от срочности проведённых вмешательств и в соответствии с Федеральным законом от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» нами выделены три формы — плановая, неотложная и экстренная (табл. 5).

 

Таблица 5. Распределение операций в зависимости от формы их выполнения

Table 5. Distribution of interventions by type

Форма выполнения операции	Количество вмешательств
Плановая	272 (66,9%)
Неотложная	71 (17,5%)
Экстренная	63 (15,6%)

 

Превалировали пациенты, оперированные в плановом порядке (66,9%), притом что треть детей нуждались в неотложных и экстренных хирургических вмешательствах, обусловленных, как правило, осложнениями основного либо сопутствующих заболеваний, а также ятрогенных нежелательных эксцессов. Необходимо учитывать, что однозначное разделение дефиниций «неотложная» – «экстренная» операция в реальной клинической практике представляет определённую сложность. В наших наблюдениях экстренные показания к вмешательству возникали при наличии эрозивного кровотечения, возникновения пневмоторакса с развитием синдрома внутригрудного напряжения, обтурационной непроходимости дыхательных путей. В неотложном порядке оперировали детей, у которых закономерности течения патологического процесса характеризовались рисками развития жизнеугрожающих состояний. В качестве критерия баланса в системе «эффективность – безопасность» хирургического лечения пациентов, которым оказывалась ПМП, считали необходимым представить результаты анализа послеоперационных осложнений (табл. 6).

 

Таблица 6. Структура и частота послеоперационных осложнений у паллиативных пациентов

Table 6. Structure and frequency of postoperative complications in palliative patients

Послеоперационные осложнения	Частота
Ранние (до 30 сут после операции)
Нагноение раны	7 (1,7%)
Желудочно-кишечный свищ	3 (1,3%)
Пневмоторакс	2 (0,8%)
Повреждение пищевода	1 (0,4%)
Поздние (свыше 30 сут после операции)
«Бампер»-синдром	3 (1,3%)
Несостоятельность фиксирующих устройств гастростом	3 (1,3%)

 

В соответствии с общепринятой отечественной классификацией послеоперационных осложнений, мы выделяли ранние (до 30 сут после операции) и поздние. В качестве наиболее частого (1,7%) раннего осложнения констатировали инфекционные, в форме нагноения мягких тканей послеоперационных ран. При этом расчёт частоты возникших гнойно-воспалительных осложнений осуществляли с учётом общего количества (n = 406) проведённых вмешательств. Во всех наблюдениях заживление было достигнуто консервативными мероприятиями.

Желудочно-кишечные свищи (соустья) в 3 наблюдениях возникли в результате интраоперационного повреждения ободочной кишки при осуществлении постановки гастростом по пункционной технологии. Расчёт частоты данных осложнений осуществлялся исходя из итогового количества гастростомий в учётный период. Купирование данных осложнений потребовало повторных открытых вмешательств — регастростомий.

Пневмоторакс в качестве раннего послеоперационного осложнения возник в процессе инструментальной диссекции тканей заднего средостения при выполнении фундопликации. При этом пневмоторакс носил парциальный характер и сопровождался развитием синдрома внутригрудного напряжения. Разрешение данного осложнения было достигнуто пункционным путём. Аналогичный механогенез констатирован при повреждении пищевода. Раневой канал проникал до подслизистого пространства и послеоперационное течение не сопровождалось развитием гнойно-воспалительного процесса.

Структура поздних послеоперационных осложнений в наших наблюдениях включала две позиции, связанные с технологией и течением раневого процесса при гастростомии. Устоявшееся в клинической практике понятие «бампер»-синдром предполагает, что при установке PEG-системы с определённой частотой возникает «врастание» внутреннего фиксирующего диска в стенку желудка. В результате формируется дисфункция процессов энтерального питания, что во всех случаях потребовало замены PEG-системы на баллонную технологию гастростомии. Несостоятельность фиксирующих устройств гастростомы констатирована у 3 пациентов после реализации технологии баллонной прямой пункционной гастростомии. По нашему мнению, факторами, определившими несостоятельность фиксации и дислокацию гастростом являлся спектр факторов, включая исходно низкий потенциал тканевой репарации, многообразные проблемы нутритивного статуса, сложный комплекс взаимоотягощающих коморбидных факторов. Купирование данных осложнений достигалось удалением дислоцированных фиксирующих устройств, предупреждая пенетрацию кожных покровов.

Фатальный характер послеоперационного осложнения констатирован в единичном наблюдении — мальчик 1,5 лет со множественными врождёнными пороками развития, включая микроцефалию и синдром Денди–Уокера, был подготовлен к операции (лапароскопическая фундопликация, гастростомия) в связи с наличием выраженного эзофагогастрального рефлюкса и необходимости пожизненного обеспечения нутритивного статуса. На этапе мобилизации кардиального отдела желудка развились явления лёгочно-сердечной недостаточности, в связи с чем вмешательство было прекращено. Последовавшие реанимационные мероприятия в полном объёме были неэффективны. В соответствии с результатами патологоанатомического исследования основной причиной смерти стала острая сердечно-лёгочная недостаточность. По нашему мнению, стартовые этапы операции — пункция брюшной полости, формирование карбоперитонеума у пациента с хронической рецидивирующей пневмонией — могли послужить отправным моментом для развития острой дыхательной и последующей сердечной недостаточности. При этом прямой причинно-следственной связи между реализованными хирургическими мероприятиями и наступлением смерти нет. Тем не менее данное наблюдение свидетельствует о необходимости учитывать ограничение и противопоказания к хирургическим вмешательствам у пациентов с высоким анестезиологическим и хирургическим риском.

ОБСУЖДЕНИЕ

Философия комплексной ПМП детям предполагает лечение в многопрофильной больнице, структура которой включает отделение реанимации и интенсивной терапии, а хирургическая составляющая сфокусирована на предотвращении или облегчении страданий и повышении качества жизни больного ребёнка, комфорта существования его семьи, условий работы медицинского персонала [3, 7, 10, 11]. Планируемые (показанные) хирургические вмешательства следует системно оценивать во взаимосвязи с комплексом представленных выше целеуказаний.

Известно, что полнота, своевременность, точность выявления и коррекции хирургической патологии в детском возрасте статистически значимо определяются кадровой обеспеченностью профильными специалистами, прежде всего детскими хирургами [12]. Данное обстоятельство определяет целесообразность формирования отделений паллиативной медицинской помощи в структуре многопрофильных детских больниц, располагающих должным хирургическим потенциалом. Учитывая, что значительную долю (33,1%) хирургической деятельности в наших наблюдениях составили операции, реализованные в неотложной и экстренной формах, обязательным условием является круглосуточный режим работы перспективных для интеграции отделений ПМП организаций — формат «скоропомощной» больницы [13–17].

Необходимо учитывать, что медицинская эвакуация (перевод) детей, нуждающихся в ПМП, является ресурсно-затратным мероприятием, характеризующимся очевидными рисками. В части реанимационно-консультативной помощи детям и медицинской эвакуации необходимо признать, что единой общепринятой организационной формы в нашей стране нет. Хотя потребность в реализации данных услуг неуклонно возрастает, а более 84% объёмов экстренной выездной медицинской помощи детям оказаны в 2025 г. реанимационно-консультативными центрами и бригадами детских больниц субъектов России [18].

Излишне утверждать, что патерналистские отношения в системе врач – семья больного ребёнка (иные законные представители интересов пациента) при принятии решения о необходимости медицинской эвакуации недопустимы, информированное согласие членов семьи должно основываться на убеждении о необходмости мероприятия для их ребёнка, контроля трудного периода жизненной ситуации и свободы выбора [2, 3, 8, 13, 19–21].

Характеризуя особенности хирургической помощи паллиативным пациентам, необходимо учитывать ряд объективных обстоятельств, существенно осложняющих процесс предоперационного планирования и принятия решения о сроках и технологии предполагаемого вмешательства. Необходимо учитывать коморбидность данного контингента, врождённую либо приобретённую структурно-функциональную компрометированность тканей, органов и систем, определяющих негативные особенности течения послеоперационного периода. Данное обстоятельство отягощается непредсказуемостью траектории развития основного патологического процесса и очевидным дефицитом нормативно-правовой документации, регламентирующей участие хирургов в судьбе пациентов с неизлечимыми заболеваниями. Фактический спектр актуальных клинических рекомендаций включает документы по направлениям оценки и коррекции болевого синдрома, проблемам нутритивной поддержки, искусственной вентиляции лёгких [3, 4, 7, 8, 21–24].

В связи с вышеизложенным, первоочередной задачей является разработка клинических рекомендаций, регламентирующих оказание хирургической помощи детям, нуждающимся в ПМП. Данная задача может быть решена на основе консолидированных усилий главных (внештатных) специалистов Минздрава России по паллиативной медицинской помощи детям и детской хирургии во взаимодействии с профессиональными общественными движениями (организациями). В целом, результаты проведённого исследования позволяют утверждать, что в условиях междисциплинарного согласия специалистов ПМП детям, анестезиологов-реаниматологов, детских хирургов, иных представителей смежных специальностей, при конструктивной позиции семьи пациента (иных законных представителей интересов ребёнка) реализованная хирургическая деятельность характеризовалась эффективностью и безопасностью в соответствии со сформулированными задачами комплексной терапии [2–4, 13–15, 18].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Актуальной тенденцией трансформации педиатрического звена отечественного здравоохранения является прогредиентный рост количества стационарных отделений ПМП детям, соответственно коечного фонда и числа профильных пациентов. Доминирующая концепция многопрофильной медицинской помощи детям, получающим ПМП, в сфере ответственности детских хирургов характеризуется расширением спектра оперативных вмешательств и частоты их реализации у данного контингента больных. В совокупности данные обстоятельства, несомненно, свидетельствуют о гуманизации нашего общества, но одновременно и неизбежно порождают ряд сложных организационных, клинических и этических проблем.

Перспективное планирование развертывания профильных коек для детей, получающих ПМП, следует осуществлять на базе многопрофильных «скоропомощных» детских больниц. По-видимому, на современном этапе развития нашего общества вопрос о целесообразности хирургических вмешательств с единственной целью продления жизни у безнадёжно больных пациентов не подлежит однозначному разрешению, даже в условиях сформированной нормативно-правовой базы — «мораль выше закона». По-нашему мнению, только консенсус позиции семьи, мнения мультидисциплинарного профессионального сообщества и в ряде случаев представителей духовенства позволит принимать сбалансированное решение [25].

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. Ф.Б. Ампар — работа с данными, проведение исследования, написание черновика рукописи; И.И Афуков — администрирование проекта; Н.Н. Ваганов — работа с данными; Д.Б. Еремин — проведение исследования, пересмотр и редактирование рукописи; О.В. Пикин — валидация; В.М. Розинов — разработка методологии, определение концепции, пересмотр и редактирование рукописи. Все авторы одобрили рукопись (версию для публикации), а также согласились нести ответственность за все аспекты настоящей работы, гарантируя надлежащее рассмотрение и решение вопросов, связанных с точностью и добросовестностью любой её части.

Этическая экспертиза. Проведение исследования было одобрено локальным этическим комитетом ГБУЗ г. Москвы «Детская городская клиническая больницы № 9 им. Г.Н. Сперанского» (протокол № 67 от 29.10.2024). Все законные представители пациентов, данные которых включены в исследование, при поступлении в стационар подписывали информированное добровольное согласие на использование результатов обследования и лечения в научных целях.

Согласие на публикацию. Все представленные сведения обезличены.

Источники финансирования. Отсутствуют.

Раскрытие интересов. Авторы заявляют об отсутствии отношений, деятельности и интересов за последние три года, связанных с третьими лицами (коммерческими и некоммерческими), интересы которых могут быть затронуты содержанием статьи.

Оригинальность. При создании настоящей работы авторы не использовали ранее опубликованные сведения (текст, иллюстрации, данные).

Доступ к данным. Все данные, полученные в настоящем исследовании, доступны в статье.

Генеративный искусственный интеллект. При создании настоящей статьи технологии генеративного искусственного интеллекта не использовали.

Рассмотрение и рецензирование. Настоящая работа подана в журнал в инициативном порядке и рассмотрена по обычной процедуре. В рецензировании участвовали 3 внешних рецензента: члены редакционного совета и приглашённый редакцией специалист по теме статьи.

ADDITIONAL INFO

Author contributions: F.B. Ampar: data curation, investigation, writing — original draft; I.I. Afukov: project administration; N.N. Vaganov: data curation; D.B. Eremin: investigation, writing — review & editing; O.V. Pikin: validation; V.M. Rozinov: methodology, conceptualization, writing — review & editing. All the authors approved the version of the manuscript to be published and agreed to be accountable for all aspects of the work, ensuring that questions related to the accuracy or integrity of any part of the work are appropriately investigated and resolved.

Ethical approval: The study was approved by the local Ethics Committee of the G.N. Speransky Children’s City Clinical Hospital No. 9 (minutes No. 67 dates October 24, 2024). All legal representatives of patients whose data were included in the study signed informed voluntary consent upon admission to the hospital for the use of examination and treatment results for scientific purposes.

Consent for publication: All data presented are anonymized.

Funding sources: No funding.

Disclosure of interests: The authors have no relationships, activities, or interests for the last three years related to for-profit or not-for-profit third parties whose interests may be affected by the content of the article.

Statement of originality: No previously obtained or published material (text, images, or data) was used in this study or article.

Data availability statement: All data obtained in this study are available in this article.

Generative AI: No generative artificial intelligence technologies were used in the creation of this article.

Review and peer review: This paper was submitted unsolicited and reviewed following the standard procedure. Two external reviewers participated in the review process: three members of the editorial board and an invited specialist in the topic of the article.

About the authors

Fatima B. Ampar

G.N. Speransky Children's City Clinical Hospital No. 9

Email: fatampar@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-4594-7025
SPIN-code: 9902-4290
Russian Federation, Moscow

Ivan I. Afukov

G.N. Speransky Children's City Clinical Hospital No. 9

Email: AfukovII@zdrav.mos.ru
ORCID iD: 0000-0001-9850-6779
SPIN-code: 4284-4702

MD, Cand. Sci. (Medicine)

Russian Federation, Moscow

Nikolay N. Vaganov

Russian Medical Academy of Continuous Professional Education

Email: nnvaganov@yandex.ru
ORCID iD: 0009-0002-4063-9362
SPIN-code: 3875-5040

MD, Dr. Sci. (Medicine), Professor

Russian Federation, Moscow

Dmitri B. Eremin

G.N. Speransky Children's City Clinical Hospital No. 9

Email: eremindb1@zdrav.mos.ru
ORCID iD: 0000-0002-7144-0877
SPIN-code: 2558-8291
Russian Federation, Moscow

Oleg V. Pikin

G.N. Speransky Children's City Clinical Hospital No. 9; National Medical Research Radiological Center

Email: e.bazarova.bg@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-6871-6804
SPIN-code: 2381-5969

MD, Dr. Sci. (Medicine), Professor

Russian Federation, Moscow; Moscow

Vladimir M. Rozinov

G.N. Speransky Children's City Clinical Hospital No. 9; Veltishchev Research and Clinical Institute for Pediatrics and Pediatric Surgery of the Pirogov Russian National Research Medical University

Author for correspondence.
Email: rozinov@inbox.ru
ORCID iD: 0000-0002-9491-967X
SPIN-code: 2770-3752

MD, Dr. Sci. (Medicine), Professor

Russian Federation, Moscow; Moscow

References

Supplementary files