Complications of laparoscopic cholecystectomy in children

Full Text

ОБОСНОВАНИЕ

Лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) считается золотым стандартом хирургического лечения желчнокаменной болезни у детей благодаря минимальной инвазивности, сниженной послеоперационной боли и короткому сроку пребывания в стационаре [1–3]. В то же время, несмотря на общую безопасность метода, осложнения ЛХЭ остаются актуальной проблемой в детской хирургии. Общая частота осложнений у детей составляет 3–4%, при этом билиарные осложнения, включая повреждения желчных протоков, наблюдаются в 0,4–0,5% случаев, что может приводить к необходимости повторных хирургических вмешательств и последующей длительной реабилитации [2]. По нашим наблюдениям осложнения ЛХЭ приводят к увеличению продолжительности пребывания в стационаре и повышению затрат на лечение, что отражает значимую нагрузку для системы здравоохранения и семей пациентов.

Несмотря на наличие публикаций, посвящённых осложнениям ЛХЭ у детей, большинство из них являются одноцентровыми ретроспективными исследованиями с ограниченной выборкой и не учитывают комплекс факторов риска, включая анатомические особенности гепатобилиарной системы, воспалительные изменения стенки желчного пузыря и опыт хирурга. Кроме того, существующие алгоритмы профилактики и коррекции осложнений основаны преимущественно на данных взрослых пациентов и могут быть недостаточно адаптированы для педиатрической практики [2, 3].

Концепция «критического взгляда» Critical View of Safety (CVS), предложенного американским хирургом С. Страсбергом, предусматривает обязательную анатомическую верификацию пузырного протока и пузырной артерии перед их пересечением путём полной очистки треугольника Кало и отделения нижней трети желчного пузыря от ложа печени [4]. Достижение CVS рассматривается как ключевой стандарт безопасной лапароскопической холецистэктомии и основной метод профилактики повреждений магистральных желчных протоков [5]. Концепция CVS редко упоминается при анализе осложнений ЛХЭ у детей.

Токийские рекомендации (Tokyo Guidelines) по лечению острого холецистита не адаптированы для внедрения в педиатрическую практику. Ключевыми принципами являются раннее выполнение операции при допустимом риске, соблюдение стандартов безопасной диссекции (включая достижение CVS) и использование альтернативных методов декомпрессии (например, чрескожной холецистостомии) у пациентов высокого операционного риска [6].

В последние годы при ЛХЭ для флуоресцентной визуализации желчных протоков в ближнем инфракрасном диапазоне применяется индоцанин зелёный (ICG), что облегчает идентификацию пузырного протока, общего печёночного протока и холедоха в условиях воспалительного инфильтрата, малых анатомических размеров и вариабельности строения. Метод повышает безопасность вмешательства за счёт лучшей анатомической ориентации и потенциального снижения риска ятрогенных повреждений желчных путей без лучевой нагрузки [7]. Использование ICG-визуализации у детей ещё не нашло широкого распространения.

Таким образом, остаются нерешёнными проблемы частоты встречаемости и характера осложнений ЛХЭ, факторов риска их развития, а также эффективности предложенных алгоритмов диагностики и лечения. Данное исследование направлено на систематический анализ осложнений ЛХЭ у детей и попытку разработки оптимального алгоритма профилактики и хирургической коррекции осложнений. По нашему мнению, это позволит восполнить имеющийся пробел в билиарной хирургии детского возраста и повысить безопасность хирургического лечения желчнокаменной болезни у детей.

Цель исследования

Проанализировать у детей частоту встречаемости, характер и факторы риска развития осложнений ЛХЭ, а также разработать алгоритм их хирургической коррекции.

МЕТОДЫ

Дизайн исследования

Проведено ретроспективное наблюдательное исследование серии случаев на базе данных стационарных пациентов. Основная выборка включала данные 383 ЛХЭ. Был проведён сбор данных о пациентах, характеристиках операции и исходах. При оценке исходов фиксировали все случаи осложнений в течение периода наблюдения с последующим анализом частоты, характера и факторов риска развития осложнений.

Условия проведения исследования

Набор участников и сбор данных для настоящего исследования проводили в Детской городской клинической больнице святого Владимира (Москва). Основная часть данных была получена из историй болезни и протоколов операций. Проанализированы результаты лучевой диагностики и видеозаписи операций. Все материалы были собраны с соблюдением действующих нормативов конфиденциальности и этических требований.

Период включения данных медицинской документации пациентов в исследование — с января 1997 г. по декабрь 2024 г.

Сроки проведения исследования — с 01.12.2025 по 01.02.2026.

Критерии соответствия (отбора)

Критерии включения: пациенты в возрасте до 18 лет, которые получили хирургическое лечение в Детской городской клинической больнице святого Владимира; наличие полной медицинской документации, включая историю болезни, протоколы операций, данные инструментальных исследований и последующего катамнеза; пациенты, оперированы исключительно лапароскопическим доступом.

Критерии невключения: пациенты, оперированные по поводу желчнокаменной болезни в других клиниках и поступившие с осложнениями.

Критерии исключения: отсутствуют.

Описание специализированных критериев для гепатобилиарной хирургии

1. Хирургическое вмешательство. Включались только пациенты, которым холецистэктомия выполнена лапароскопическим доступом вне зависимости от техники. При этом стандартной четырёхпортовой техникой ЛХЭ считали, когда тракцию желчного пузыря осуществляют отведением его дна кверху и латерально, шейки — латерально и каудально с обязательным достижением CVS, включающим отделение желчного пузыря от ложа печени и визуализацию только двух структур, входящих в желчный пузырь. Диссекцию выполняют краниальнее уровня борозды Рувье. После верификации анатомии пузырный проток клипируют (две клипсы проксимально, одна дистально) с последующим пересечением; пузырную артерию клипируют и пересекают (либо коагулируют при соответствующем диаметре). Отделение желчного пузыря от ложа печени осуществляют монополярной коагуляцией в направлении от шейки к дну с контролем гемостаза и отсутствия желчеистечения. Препарат извлекают в контейнере через пупочный порт; при крупных конкрементах доступ расширяют. При соблюдении принципов безопасной ЛЭХ операцию выполняют в «американской» или «французской» позиции хирурга [6].
2. Методы дренирования желчных протоков представлены в табл. 1.

 

Таблица 1. Методы дренирования желчных протоков

Table 1. Methods of biliary drainage

Метод	Доступ	Расположение дренажа
Т-дренаж Кера (Kehr)	Через холедохотомию	В просвете холедоха (Т-образно), выведен наружу
Транскультевой дренаж (по Холстеду)	Через культю пузырного протока	В холедох через пузырный проток с наружным выведением
По Вишневскому	Через холедохотомию	В просвете холедоха, снизу вверх, выведен наружу
Чрескожное чреспечёночное дренирование	Перкутанно через печень	Во внутрипечёночных протоках с наружным или внутренним оттоком
Билиарный стент	Эндоскопически (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография)	В холедохе, выведен в просвет двенадцатиперстной кишки

 

При определении типа повреждения использовали классификацию Bismuth (табл. 2).

 

Таблица 2. Классификация Bismuth (Corlette–Bismuth)

Table 2. Corlette–Bismuth classification

Тип	Характеристика повреждения
I	Повреждение (стриктура) общего печёночного протока, расположенное более чем на 2 см ниже билиарной бифуркации
II	Повреждение общего печёночного протока, расположенное менее чем в 2 см от билиарной бифуркации
III	Высокое повреждение на уровне бифуркации при сохранённом сообщении между правым и левым печёночными протоками
IV	Разрушение билиарной бифуркации с полным разобщением правого и левого печёночных протоков
V	Повреждение аберрантного правого секторного (долькового) протока изолированно или в сочетании с повреждением магистрального желчного протока

 

Статистические процедуры

Размер выборки

Предварительный расчёт размера выборки не проводили; выборка сформирована на основе всех доступных случаев ЛХЭ за исследуемый период (383 собственных наблюдения). Условия остановки исследования не предусматривались.

Статистические методы

Для выявления независимых факторов, ассоциированных с развитием осложнений, выполнен многомерный анализ с использованием бинарной логистической регрессии. В модель включали следующие показатели: пол, возраст, наличие воспалительного (инфильтративного) процесса в зоне операции, опыт хирурга (количество выполненных ЛХЭ до данной операции), вариантная анатомия, техника выполнения ЛХЭ и все показатели, связанные с осложнениями. Результаты представлены в виде отношения шансов (ОШ) с 95% доверительным интервалом (95% ДИ). Статистический анализ выполняли с использованием пакета SPSS v. XX (IBM, США). Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимали p < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Формирование выборки

Из исходной группы 412 оперированных детей в исследование были включены 383 пациента, соответствующие критериям включения (ЛХЭ, полное наблюдение, доступная документация). 29 пациентов не были включены: 15 пациентов — недостаточная документация; 2 пациента — хирургическое вмешательство выполнено открытым доступом; 8 пациентов — недостаточные сроки наблюдения; 4 пациента — ЛХЭ выполнена по поводу полипа желчного пузыря.

Основные результаты исследования

Общая частота осложнений в наших наблюдениях составила 4,7% (рис. 1).

 

Рис. 1. Структура осложнений.

Fig. 1. Complication structure.

 

Интраоперационные осложнения диагностированы у 8 (2,08%) пациентов:

• повреждения желчных протоков — 7 (1,82%) случаев;
• неспецифические (кровотечение из крупного сосуда вне гепатобилиарной зоны) — 1 (0,26%) случай, потребовавший лапаротомии (рис. 1).

Типы повреждений по Bismuth и способы хирургической коррекции представлены в табл. 3.

 

Таблица 3. Распределение осложнений по типу повреждения и методу хирургической коррекции

Table 3. Distribution of complications by injury type and surgical correction method

Тип повреждения	Хирургическая коррекция	n
Bismuth I	Дренирование желчевыводящих протоков по Вишневскому	1
Bismuth II	Микрохирургическое восстановление протока на дренаж по Вишневскому	1
Bismuth II	Ушивание дефекта, дренирование по Вишневскому	1
Bismuth II	Гепатикоеюноанастомоз по Ру	1
Bismuth III	Чрескожная чреспечёночная холангиостомия — гепатикоеюноанастомоз по Ру	1
Bismuth IV	Бигепатикоеюноанастомоз по Ру на транспечёночных дренажах	1
Bismuth V	Холангиоеюноанастомоз по Ру	1

 

Все пациенты наблюдались в сроки от 2 до 5 лет. У 2 пациентов развились рубцовые стриктуры билиодигестивных анастомозов, потребовавшие повторных оперативных вмешательств.

Ранние послеоперационные осложнения зарегистрированы у 5 (1,3%) пациентов:

• кровотечения (гемоперитонеум) — 2 (0.52%) случая; выполнена релапароскопия, аспирация крови, гемостаз и дренирование брюшной полости в обоих случаях;
• желчеистечение — 3 (0,78%) наблюдения:
  
  • повторное клипирование пузырного протока — 1 пациент;
  • дренирование подпечёночного пространства без выявления источника утечки желчи — 1 пациент;
  • чрескожная чреспечёночная холангиостомия (ЧЧХС) при подтекании из протоков Люшки — 1 пациент.

Ранние послеоперационные осложнения и способ их устранения представлены в табл. 4.

 

Таблица 4. Ранние послеоперационные осложнения

Table 4. Early postoperative complications

Тип осложнения	Лечение	n
Гемоперитонеум	Релапароскопия	2
Желчеистечение	Повторное клипирование культи желчного пузыря	1
	Дренирование подпечёночного пространства	1
	Чрескожная чреспечёночная холангиостомия (подтекание из протоков Люшка)	1

 

Отдалённые послеоперационные осложнения проявлялись как стриктуры гепатикохоледоха. Частота — 5 (1,3%) случаев.

Локализация и методы коррекции представлены в табл. 5.

 

Таблица 5. Уровень стриктур и хирургическая коррекция

Table 5. Stricture level and surgical correction

Уровень стриктуры	Хирургическая коррекция	n
Bismuth I	Эндоскопическое ретроградное стентирование двумя стентами	1
	Гепатикоеюноанастомоз по Ру	1
Bismuth II	Чрескожная чреспечёночная холангиостомия, гепатикоеюноанастомоз по Ру на транспечёночном дренаже	1
	Гепатикоеюноанастомоз по Ру	1
Bismuth III	Гепатикоеюноанастомоз по Ру	1
Bismuth IV	—	0

 

Факторы риска

По данным логистической регрессии установлено, что возраст пациента (OR = 1,19; 95% ДИ 1,01–1,41; p = 0,035) и наличие воспалительных изменений стенки желчного пузыря (OR = 9,03; 95% ДИ 2,15–37,8; p = 0,003) являются независимыми факторами, ассоциированными с развитием осложнений. Другие анализируемые параметры статистически значимой связи с развитием осложнений не продемонстрировали. Факторы риска, ассоциированные с развитием осложнений, по данным бинарной логистической регрессии представлены в табл. 6.

 

Таблица 6. Факторы риска, ассоциированные с развитием осложнений, по данным бинарной логистической регрессии

Table 6. Risk factors associated with complications identified by binary logistic regression analysis

Показатель	ОШ	95% ДИ	p
Индекс массы тела	0,50	0,18–1,41	0,188
Возраст, годы	1,19	1,01–1,41	0,035
Воспалительный процесс в зоне операции	9,03	2,15–37,80	0,003
Опыт хирурга	1,00	0,98–1,03	0,726
Нетипичная анатомия	3,50	0,50–24,50	0,206
Нарушение техники лапароскопической холецистэктомии	4,13	0,77–22,00	0,097

Примечание. ОШ — отношение шансов, ДИ — доверительный интервал, p — уровень статистической значимости. Статистически значимые показатели выделены полужирным шрифтом (p < 0,05).

 

Как и следовало ожидать, воспалительный процесс в зоне операции как фактор риска показал статистически значимую корреляцию с частотой интраоперационных осложнений. Корреляция с возрастом пациента (осложнения чаще встречались у детей старшего возраста), вероятно, связана с тем, что воспалительный процесс в зоне операции преобладает именно в старшей возрастной группе. Корреляция показателя «отдалённые послеоперационные осложнения» с факторами риска (коэффициент Спирмена) отражена в табл. 7.

 

Таблица 7. Корреляция показателя «отдалённые послеоперационные осложнения» с факторами риска

Table 7. Correlation of long-term postoperative complications with risk factors (Spearman correlation analysis)

Показатель	Коэффициент Спирмена (r)	n	p
Вариант лапароскопической холецистэктомии	0,214	383	< 0,001
Возраст	0,041	383	0,423
Воспаление	−0,025	383	0,628
Анатомические особенности	−0,022	383	0,674
Индекс массы тела	−0,015	383	0,778
Опыт хирурга	−0,000	383	0,998

Примечание. Статистически значимые показатели выделены полужирным шрифтом (p < 0,05).

 

По данным корреляционного анализа по Спирмену имеется статистически значимая положительная связь поздних осложнений с вариантом выполнения ЛХЭ (r = 0,214; p < 0,001). То есть частота формирования стриктур желчных протоков находится в статистически значимой зависимости с нарушением стандартной техники ЛХЭ. Связи поздних осложнений с возрастом, полом, воспалительными изменениями, анатомическими особенностями и опытом хирурга статистической значимости не имели (p > 0,05).

Таким образом, анализ частоты, характера и факторов риска осложнений ЛХЭ у детей показал:

1. общая частота осложнений в выборке составила 4,7%, ятрогенные повреждения желчных протоков составили 1,82%, стриктуры желчных протоков в отдалённом послеоперационном периоде встречались в 1,3% случаев;
2. по характеру билиарные осложнения в совокупности преобладали и по частоте встречаемости, и по сложности их коррекции;
3. из факторов риска воспалительный процесс в зоне операции показал статистически значимое влияние как на общую частоту осложнений, так и, в частности, на частоту интраоперационных повреждений желчных протоков. Формирование стриктур в послеоперационном периоде находится в статистически значимой корреляции с несоблюдением стандартной техники ЛХЭ.

ОБСУЖДЕНИЕ

Общая частота осложнений после ЛХЭ у детей составила 4,7%, что по данным литературы сопоставимо с таковыми показателями у взрослых — 2–6%. При этом следует учитывать, что профиль осложнений у детей и взрослых отличается. Так, у детей редкое выполнение более 50 ЛХЭ в год одним хирургом влияет на технику операции (в нашей выборке ни один хирург не выполняет 50 ЛХЭ в год), тогда как у взрослых данный объём считается минимальным для поддержания хирургических навыков. Однако наш анализ показал, что между опытом хирурга (количество выполненных ЛХЭ на данный момент) и частотой осложнений статистически значимой связи не выявлено, что может быть связано с ограниченным числом событий и особенностями дизайна. В ряде зарубежных клиник у детей ЛХЭ выполняются взрослыми хирургами, при этом частота осложнений существенно не отличается [8].

Технические трудности у детей обусловлены малыми размерами структур треугольника Кало и частыми нетипичными вариантами строения желчных протоков. У взрослых же пациентов основными препятствиями являются выраженные воспалительные изменения стенки желчного пузыря и избыточная жировая ткань в области гепатодуоденальной связки [3].

По литературным данным, наиболее грозным осложнением ЛХЭ у детей (0,36–0,44%) и у взрослых (0,3–0,8%) остаётся повреждение желчных протоков.

Среди интраоперационных факторов, требующих повышенного внимания, выделяются отсутствие визуализации пузырного протока, «широкий пузырный проток», атипичная анатомия билиарной системы и возникшее в ходе вмешательства в операционном поле желчеистечение.

Оптимальной стратегией при подтверждённом повреждении желчных протоков можно считать:

• краевое повреждение (< 30% диаметра) — узловой шов нитями 5/0–6/0 и дренирование по Холстеду;
• полное пересечение общего желчного протока — при наличии опыта билио-билиарный анастомоз «конец в конец» или гепатикоеюноанастомоз по Ру; при отсутствии опыта — наружное дренирование желчных протоков и передача пациента в специализированный центр;
• высокие повреждения (по классификации Bismuth III–V степени) — гепатикоеюноанастомоз по Ру в специализированном центре.

Доказано, что раннее выявление интраоперационных повреждений позволяет добиться лучших исходов лечения.

Следующее по частоте и клинической значимости осложнение ЛХЭ — интраоперационное кровотечение. Наиболее частые источники кровотечения: пузырная артерия, ложе печени, крупные артерии брюшной полости, кровотечение из неясного источника. В зависимости от локализации и тяжести применяются последовательные меры: коагуляция, клипирование, гемостатические материалы, при интенсивных кровотечениях — конверсия. Среди ранних послеоперационных осложнений наиболее значимыми были желчеистечение, билиома и гемоперитонеум. Тактика включала дренирование, эндоскопические вмешательства (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, стентирование), ЧЧХС, релапароскопию и коррекцию источника кровотечения.

Корреляционный анализ нашей выборки показал, что отклонение от стандартной четырёхпортовой техники ЛХЭ даёт значимо больше осложнений отдалённого периода. Поздние осложнения проявлялись преимущественно рубцовыми стриктурами желчных протоков, требующими эндоскопического стентирования или хирургической реконструкции. При стриктурах, расположенных ближе к бифуркации (Bismuth III–V), радикальным методом лечения оставался гепатикоеюноанастомоз по Ру в специализированных центрах.

Таким образом, ключевые принципы снижения риска осложнений ЛХЭ у детей включают:

1. в предоперационном периоде иметь чёткое представление об анатомических особенностях билиарной системы;
2. по возможности выполнять ЛХЭ в «холодном» периоде;
3. при наличии воспалительного процесса (острый холецистит или остаточное воспаление после обострения) строго придерживаться Токийских рекомендаций;
4. соблюдение концепции CVS («критического взгляда»);
5. отказаться от модификаций ЛХЭ, которые не отвечают требованиям безопасности;
6. при атипичной анатомии билиарной системы прибегать к интраоперационным методам визуализации [холангиография через пузырный проток (рис. 2), УЗИ лапароскопическим датчиком (рис. 3 и 4), использование технологии ICG для флуоресцентной визуализации желчных протоков];
7. не выполнять реконструкцию желчных протоков без опыта билиарной хирургии;
8. ранняя коррекция осложнений, что обеспечивает лучший прогноз.

 

Рис. 2. Интраоперационная холангиограмма через пузырный проток при лапароскопической холецистэктомии. Контрастированы желчные протоки, затёка контрастного вещества нет. Отмечается обструкция терминального отдела холедоха конкрементом.

Fig. 2. Intraoperative cholangiography through the cystic duct during laparoscopic cholecystectomy. Opacification of the bile ducts without contrast leakage. Obstruction of the distal common bile duct by a stone is noted.

 

Рис. 3. Интраоперационное ультразвуковое исследование. Расположение датчика для сканирования треугольника Кало.

Fig. 3. Intraoperative ultrasound. probe positioning for Calot's triangle scanning.

 

Рис. 4. Интраоперационная эхограмма. 1 — пузырный проток, 2 — холедох, 3 — воротная вена, Х — медиальный угол треугольника Кало.

Fig. 4. Intraoperative echography. 1, cystic duct; 2, common bile duct; 3, portal vein; X, medial angle of Calot's triangle.

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

У детей ЛХЭ может являться безопасным оперативным вмешательством при условии персонализированного подхода с тщательной предоперационной оценкой результатов инструментальных методов исследований и полного соблюдения технологии оперативного вмешательства. При возникновении осложнений необходимо придерживаться разработанного на основании метаанализа взрослых и детских хирургов алгоритма. Восстановительные и реконструктивные вмешательства на желчных протоках рекомендуется выполнять поэтапно в крупных центрах с большим опытом билиарной хирургии. Раннее выявление и своевременная коррекция повреждений желчных протоков обеспечивают благоприятный исход. Стриктуры желчных протоков требуют эндоскопического или хирургического вмешательства. Полученные данные уточняют профиль риска возникновения осложнений ЛХЭ у детей и могут быть полезны для планирования безопасной хирургической тактики и коррекции возникших осложнений.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. Ю.Ю. Соколов — определение концепции, администрирование проекта, разработка методологии, руководство исследованием, пересмотр и редактирование рукописи; М.К. Акопян — разработка методологии, проведение исследования, работа с данными, анализ данных, визуализация, написание черновика рукописи; А.М. Ефременков — проведение исследования, работа с данными, пересмотр и редактирование рукописи; Д.В. Донской — проведение исследования, работа с данными; С.А. Коровин — проведение исследования, валидация; Р.А. Ахматов — проведение исследования, валидация, написание черновика рукописи.

Все авторы одобрили рукопись (версию для публикации), а также согласились нести ответственность за все аспекты настоящей работы, гарантируя надлежащее рассмотрение и решение вопросов, связанных с точностью и добросовестностью любой её части.

Этическая экспертиза. Проведение исследования одобрено локальным этическим комитетом ДГКБ святого Владимира (протокол № 5.25 от 25.11.2025). Все пациенты, данные которых включены в исследование, при поступлении в стационар подписывали информированное добровольное согласие на использование результатов обследования и лечения в научных целях.

Согласие на публикацию. Не требовалось, все представленные данные обезличены.

Источники финансирования. Отсутствуют

Раскрытие интересов. Авторы заявляют об отсутствии отношений, деятельности и интересов за последние три года, связанных с третьими лицами (коммерческими и некоммерческими организациями), интересы которых могут быть затронуты содержанием статьи.

Оригинальность. При проведении исследования и создании настоящей статьи авторы не использовали ранее полученные и опубликованные сведения (данные, текст, иллюстрации).

Доступ к данным. Все данные, полученные в настоящем исследовании, представлены в статье.

Генеративный искусственный интеллект. При создании настоящей статьи технологии генеративного искусственного интеллекта не использовали.

Рассмотрение и рецензирование. Рукопись направлена в редакцию журнала в инициативном порядке и рассмотрена по обычной процедуре. В рецензировании участвовали член редакционной коллегии и приглашённый редакций специалист.

ADDITIONAL INFO

Author contributions: Yu.Yu. Sokolov: conceptualization, project administration, methodology, supervision, writing — review & editing; M.K. Akopyan: methodology, investigation, data curation, formal analysis, visualization, writing — original draft; A.M. Efremenkov: investigation, data сuration, writing — review & editing; D.V. Donskoy: investigation, data curation; S.A. Korovin: investigation, validation; R.A. Akhmatov: investigation, validation, writing — original draft. All the authors approved the version of the manuscript to be published and agreed to be accountable for all aspects of the work, ensuring that questions related to the accuracy or integrity of any part of the work are appropriately investigated and resolved.

Ethics approval: The study was approved by the Local Ethics Committee of St. Vladimir Children's City Clinical Hospital (Protocol No. 5.25 dated November 25, 2025). All participants provided written informed consent for the use of their clinical assessment and treatment data for research purposes on admission.

Consent for publication: All data presented are anonymized.

Funding sources: No funding.

Disclosure of interests: The authors have no relationships, activities, or interests for the last three years related to for-profit or not-for-profit third parties whose interests may be affected by the content of the article.

Statement of originality: No previously obtained or published material (text, images, or data) was used in this study or article.

Data availability statement: All data obtained in this study are available in this article.

Generative AI: No generative artificial intelligence technologies were used to prepare this article.

Review and peer review: This paper was submitted unsolicited and reviewed following the standard procedure. A member of the editorial board and an invited editorial specialist participated in the review.

About the authors

Yuriy Yu. Sokolov

Russian Medical Academy of Continuous Professional Education; Saint Vladimir Children's City Clinical Hospital; Z.A. Bashlyaeva Children's City Clinical Hospital; Central Clinical Hospital with Polyclinic, Moscow

Email: sokolov-surg@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-3831-768X
SPIN-code: 9674-1049

MD, Dr. Sci. (Medicine), Professor

Russian Federation, Moscow; Moscow; Moscow; Moscow

Manvel K. Akopyan

Russian Medical Academy of Continuous Professional Education; Saint Vladimir Children's City Clinical Hospital

Author for correspondence.
Email: manvelak@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-3928-371X
SPIN-code: 8752-3136
Russian Federation, Moscow; Moscow

Artem M. Efremenkov

Russian Medical Academy of Continuous Professional Education; Central Clinical Hospital with Polyclinic, Moscow

Email: efremart@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-5394-0165
SPIN-code: 6873-6732

MD, Cand. Sci. (Medicine)

Russian Federation, Moscow; Moscow

Dmitriy V. Donskoy

Russian Medical Academy of Continuous Professional Education; Saint Vladimir Children's City Clinical Hospital

Email: dvdonskoy@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-5076-2378
SPIN-code: 8584-8933

MD, Cand. Sci. (Medicine)

Russian Federation, Moscow; Moscow

Sergey A. Korovin

Russian Medical Academy of Continuous Professional Education; Z.A. Bashlyaeva Children's City Clinical Hospital

Email: korovinsa@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-8030-9926
SPIN-code: 2091-6381

MD, Dr. Sci. (Medicine), Professor

Russian Federation, Moscow; Moscow

Roman A. Akhmatov

Russian Medical Academy of Continuous Professional Education; Saint Vladimir Children's City Clinical Hospital

Email: romaahmatov@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-5415-0499
SPIN-code: 9024-8324

MD, Cand. Sci. (Medicine)

Russian Federation, Moscow; Moscow

References

Supplementary files