Surgical interventions on the trachea in a multidisciplinary pediatric hospital

Full Text

ОБОСНОВАНИЕ

Хирургия трахеи у детей представляет один из наиболее сложных разделов на стыке специальностей анестезиологии-реаниматологии, эндоскопии, оториноларингологии, торакальной хирургии. Клинический спектр показаний к хирургическим вмешательствам на трахее варьирует от острых жизнеугрожающих состояний (термоингаляционные поражения, сочетанная травма) до хронических последствий реанимационных мероприятий, включая длительную искусственную вентиляцию легких (ИВЛ), ассоциированных с развитием стенозов трахеи. Рациональная лечебная тактика и выбор технологии реконструктивно-пластических вмешательств достигаются консенсусом мультидисциплинарной команды, в соответствии с современными принципами эффективной и безопасной хирургии трахеи, как частного раздела торакальной хирургии. При этом в медицинских организациях педиатрического профиля, прежде всего в многопрофильных детских больницах субъектов России, обеспеченность структурными подразделениями (выделенными койками) данного профиля чрезвычайно низка. С учетом географических, климатических, демографических особенностей нашей страны, включающих расстояния (11 часовых поясов), транспортные проблемы, низкую плотность населения, в том числе детского, в ряде регионов, утверждение о доступности и качестве специализированной хирургической помощи детям по данному профилю следует воспринимать как декларацию, не обеспеченную должным образом в правовом (проблемы лицензирования), кадровом и материально-техническом аспектах. Реально оценивая состояние педиатрического звена здравоохранения, прежде всего на территориях Уральского, Сибирского и Дальневосточного федеральных округов, допустимо утверждать отсутствие реальных возможностей организации и оказания медицинской помощи по профилю «торакальная хирургия» во всех регионах. Очевидные перспективы решения проблемы связаны с внедрением идеологии межрегиональных центров специализированной (хирургической) медицинской помощи детям [1, 2]. При этом дискуссионными остаются вопросы, связанные с особенностями структуры коечного фонда больниц, формирующие потребности в деятельности по профилю «торакальная хирургия», а также оценка ее эффективности как соотношения полученного результата и ресурсоемкости процесса.

Цель исследования

Обоснование потребности и оценка эффективности деятельности по специальности «торакальная хирургия» в структуре многопрофильных детских больниц регионов России.

МЕТОДЫ

Дизайн исследования

В соответствии с общепринятой классификацией и избранным дизайном настоящее исследование относится к прикладным среднесрочным наблюдательным ретроспективным.

Условия проведения

В качестве типологической модели деятельности многопрофильной детской больницы в настоящем исследовании использованы медико-статистические данные работы Детской городской клинической больницы № 9 им. Г.Н. Сперанского Департамента здравоохранения г. Москвы (ДГКБ № 9 им. Г.Н. Сперанского ДЗМ). Данная медицинская организация по коечной мощности — 592, с учетом реанимационных коек, количеству структурных подразделений — 27 коечных отделений и профилям деятельности — инфекция, включая два отделения для новорожденных и детей раннего возраста, гастроэнтерология, нефрология, неврология, кардиология, оториноларингология, хирургия, урология, травматология, нейрохирургия, комбустиология, анестезиология и реаниматология, паллиативная медицинская помощь, соответствует большинству детских многопрофильных больниц субъектов страны.

В период 2020–2025 гг. на базе 5 профильных коек торакальной хирургии ДГКБ № 9 им. Г.Н. Сперанского ДЗМ выполнена 201 операция на трахее у 186 детей от первого года жизни до 17 лет. Возрастные и гендерные характеристики оперированных детей представлены в табл. 1.

 

Таблица 1. Распределение пациентов в зависимости от возраста, числа и пола

Table 1. Distribution of patients by age, number, and sex

Показатель	Возраст, лет
	до 1 года	1–3	3–7	7–11	старше 11
Число, абс. (%)	86 (46,3)	22 (11,8)	20 (10,7)	27 (14,5)	31 (16,7)
Пол, м/ж	60/26	18/4	14/7	14/13	17/14

 

В соответствии с представленными данными доминировали пациенты грудного возраста — 86 детей, что составило практически половину (46,3%) общего массива клинических наблюдений. При этом у 74,5% из них имелись врожденные и приобретенные поражения центральной нервной системы. Очевидно, также сказывались возрастные анатомо-функциональные особенности дыхательной системы детей данного возраста [3–5]. Наименьшую долю (10,7%) составили больные дошкольного возраста — 20 детей. Во всех возрастных группах превалировали лица мужского пола.

Наряду с рутинными клиническими исследованиями формализованный протокол специальных методов обследования включал лучевые, эндоскопические и лабораторные технологии. Последние, в том числе клинические и биохимические анализы крови, кислотно-основного баланса, были ориентированы прежде всего на оценку дыхательной недостаточности, выявление механизмов ее компенсации, идентификацию «кислородного долга», анализ газотранспортной функции крови. С этой целью использовали гематологический и биохимический анализаторы Beckman Coulter DxH 500, Beckman Coulter AU 5800 (США), а также анализатор газов крови ABL800 FLEX (Дания).

Самостоятельный раздел представлен бактериологическими исследованиями биологических жидкостей, прежде всего секрета трахеобронхиального дерева. Для идентификации микроорганизмов был использован масс-спектрометр MALDI-TOF Мicroflex (США). Идентификацию и определение чувствительности к антимикробным препаратам проводили на автоматических анализаторах VITEK-2 (Франция) и DL96A (КНР). Спектр лучевых исследований предполагал ультразвуковые, включая эхокардиографию, рентгенологические, компьютерные и магнитно-резонансные томографии, обеспечивающие структурные характеристики трахеи и паратрахеальных тканей, а также визуализацию полостей сердца и пропульсивные индикаторы сердечной деятельности. В качестве аппаратов ультразвуковой диагностики применяли Mindray DC-8 и Mindray M9T (КНР). Рентгенографические исследования обеспечивались системой Siemens Multitom Rax (Германия). Компьютерную томографию выполняли на аппаратах Canon Aquilion 16 и Canon prime 64 (Япония). Для магнитно-резонансной томографии использовали томографы Siemens — Magnetom Altea (Германия) и Toshiba Excelart Vantage Atlas (Япония).

Особая роль отводилась эндоскопическим (трахеобронхоскопия) исследованиям и манипуляциям, результаты которых имели наибольшее тактическое и оперативно-техническое значение — осуществлялась прямая визуальная предоперационная верификация уровня и протяженности поражения трахеи. Использовали видеобронхоскопы Fujifilm EB-530P/530S и Olympus BF-XP19 (Япония). В качестве ригидных инструментов применяли бронхоскопы Karl Storz, Richard Wolf и Friedel (Германия). Интегрально степень поражения трахеи оценивали по системе Майера–Коттона, а глубину повреждения стенки органа — в соответствии с классификацией А.А. Татур [6–8].

Выбор технологии анестезиологического обеспечения хирургических операций основывался на результатах многофакторного анализа, включая возраст пациентов, спектр предшествующих, включая врожденные, заболеваний, актуальную тяжесть клинических проявлений и расстройств гомеостаза, выбор планируемого вмешательства и его ориентировочную длительность. Принципиальная тактическая установка анестезиологической защиты сводилась к сочетанию адекватного обезболивания и поддержанию необходимого уровня газообмена.

Статистические методы

Статистический анализ не проводили.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Спектр показаний к проведению хирургического лечения у представленных в настоящем исследовании больных включал механическое нарушение проходимости верхних дыхательных путей, потребность в длительной ИВЛ либо создание оптимальных условий санации трахеобронхиального дерева. Сводная характеристика различных видов хирургических вмешательств на трахее в зависимости от частоты их реализации представлена в табл. 2.

 

Таблица 2. Распределение больных в зависимости от вида и частоты операций

Table 2. Distribution of patients according to the type and frequency of surgical procedures

Структура операций	Число больных, абс. (%)	Количество операций, абс. (%)
Трахеостомия	153 (82,2)	153 (76,2)
Бужирование стеноза трахеи	27 (14,5)	42 (20,9)
Пластика трахеи	6 (3,3)	6 (2,9)

 

В соответствии с данными таблицы, наиболее распространенным видом вмешательств на трахее являлась трахеостомия. Нарушение механизма дыхания центрального генеза в результате врожденного поражения головного мозга определило необходимость трахеостомии у 71 (46,4%) пациента. Значительная доля пациентов (45 человек, 29,4%) нуждалась в оптимальных условиях регулярных санаций трахеобронхиального дерева в результате обструктивного синдрома, обусловленного двухсторонней бронхопневмонией. Термические (термомеханические) травмы, включавшие термоингаляционные поражения, определили необходимость трахеостомии в 11 (7,2%) клинических наблюдениях. Тяжелые механические травмы, сопровождавшиеся смешанным (центральным и периферическим) генезом гипоксии, констатированы в наших наблюдениях у 8 (5,2%) пострадавших. Генерализованный инфекционный процесс (сепсис), осложнившийся дистресс-синдромом и необходимостью длительного замещения функции внешнего дыхания, определил показания к трахеостомии так же для 8 (5,2%) детей. Врожденные хромосомные аномалии костно-мышечной системы, центральной нервной системы, сердца и магистральных сосудов генетически подтверждены в 6 (3,9%) клинических наблюдениях, потребовавших трахеостомии и продленной ИВЛ. Генетически детерминированные нарушения обменных процессов определили расстройства внешнего дыхания у 2 (1,3%) пациентов, подвергшихся данному хирургическому лечению. В единичных наблюдениях необходимость трахеостомии была обусловлена врожденной миастенией (0,6%) и буллезным эпидермолизом (0,6%).

В зависимости от срочности выполнения трахеостомии мы выделяли экстренные, неотложные и плановые (отсроченные) оперативные вмешательства. В неотложном порядке были оперированы пациенты с тяжелыми механическими и термическими травмами, а также дети с быстро прогрессирующими явлениями гипоксемии, обусловленными дистресс-синдромом. Организационно-клиническая ситуация, характеризующая необходимость выполнения трахеостомии в экстренном порядке и сопряженных с данным решением рисков иллюстрируется следующим клиническим примером.

Клинический случай. Мальчик, 13 лет, 27.09.2025 приблизительно в 17 ч пострадал в результате взрыва не идентифицированного предмета (предположительно фильтрующей коробки противогаза) на расстоянии около 50 см от лица. Бригадой скорой медицинской помощи пострадавший был экстренно доставлен в центральную районную больницу одного из регионов Центрального федерального округа. При осмотре в больнице констатировано крайне тяжелое состояние с превалирующими явлениями острой дыхательной недостаточности — тахипноэ с невозможностью дышать через нос — и тахикардия. Объективно отмечено наличие плотного черного струпа на лицевой части головы, с переходом на волосистую, выраженным отеком губ с гиперемией кожи и слизистых оболочек, веки отечны, сомкнуты и не раскрываются. В связи с очевидными клиническими признаками термоингаляционного поражения, сопровождающимися расстройствами механизмов внешнего дыхания, были сформулированы показания к трахеостомии. Однако произведенная попытка трахеостомии в условиях центральной районной больницы была безуспешной и осложнилась возникновением газового синдрома — при экстренной компьютерной томографии выявлены двусторонний пневмоторакс, пневмомедиастинум, эмфизема мягких тканей шеи и грудной стенки (рис. 1). Срочно выполнена оротрахеальная интубация, начата ИВЛ и произведено двустороннее дренирование плевральных полостей. Согласован перевод, и к 03 ч 28.09.2025 ребенок был эвакуирован в сопровождении реанимационной бригады в нашу клинику, где госпитализирован в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). При поступлении состояние крайне тяжелое, обусловлено ожоговым шоком, дыхательной недостаточностью и термоингаляционной травмой. Установлено наличие термических ожогов II–III степени головы, шеи, кистей рук на площади 12% поверхности тела. Продолжается ИВЛ через интубационную трубку, при этом показатели SpO₂ нестабильны. При компьютерной томографии грудной клетки: локальное расширение трахеи на уровне Th1–Th3 до 37 × 34 × 43 мм, двусторонний пневмоторакс, массивный пневмомедиастинум, коллабирование легких, эмфизема мягких тканей грудной клетки и шеи. В неотложном порядке выполнена трахеобронхоскопия, при которой выявлено, что слизистая оболочка трахеи покрыта плотным чёрным струпом, карина гиперемирована, слизистая оболочка бронхов ярко гиперемирована, отечна, присутствуют множественные эрозии и фибринозные налеты, гнойное содержимое в просвете трахеобронхиального дерева. Силами мультидисциплинарной операционной бригады (детский хирург, комбустиолог, офтальмолог) проведены первичные хирургические обработки послеоперационных ран шеи, термических поражений головы и термомеханических поражений глаз. Выявлено повреждение (ятрогенное?) боковой и задней стенки трахеи на половину окружности (на уровне 4–5-х колец), через дефект которого пролабировала манжетка интубационной трубки (рис. 2). Также обнаружен сквозной дефект передней стенки пищевода длиной 7 мм. Произведены пластика трахеи П-образными швами, устранение дефекта пищевода узловыми швами (викрил 4/0), трахеостомия (канюля № 7 с манжеткой) и дренирование переднего средостения катетером 16 Fr, с последующим послойным закрытием раны шеи. Вторым этапом произведена некрэктомия мягких тканей лица и теменной области, с удалением нежизнеспособных тканей, на площади 6% поверхности тела (рис. 3). На ожоговые поверхности наложены повязки Aquacoll Ag и Aquazan. При ревизии ран глаз установлено, что правое глазное яблоко отсутствует, раневая полость выполнена нежизнеспособными фрагментами мягких тканей орбиты. Выполнены эвисцерация, санация орбиты, введение антибиотика, установка дренажа, ушивание век П-образными швами. Левый глаз — констатированы результаты термомеханического воздействия, возможно также баротравмы, в виде множественных экскориаций кожи век и слизистых оболочек, помутнения роговицы, инъекции сосудов конъюнктивы, снижения внутриглазного давления. Произведены частичная реконструкция конъюнктивы с инъекцией аутокрови в орбиту, ушивание век П-образными швами. После операции продолжены ИВЛ, анальгезирующая, седативная и антибактериальная терапия, дренирование плевральных полостей и средостения. При эндоскопическом контроле (29.09.2025) установлено, что пищевод проходим, слизистая оболочка гиперемирована, покрыта плотными фибринозными налетами; на расстоянии 20 см от резцов по правой стенке втяжение размерами 0,2 × 0,1 см. В желудке — множественные эрозии, в двенадцатиперстной кишке — отек, гиперемия, эрозии до 0,6 × 0,3 см. В процессе трахеобронхоскопии (через трахеостому) выявлены гиперемия и отечность слизистой оболочки, а также обнаружен дефект мембранозной части трахеи в нижней трети диаметром около 1 см, протяженностью до 5 см, слепо заканчивающийся (рис. 4). 01.10.2025 проведена повторная (этапная) некрэктомия мягких тканей лица. В последующем прогредиентная положительная динамика по данным клинических, лучевых и лабораторных исследований — стабилизация показателей газообмена и гемодинамики, регресс газового синдрома, нормализация индикаторов воспалительной активности. В период 05–07.10.2025 удалены дренажи из переднего средостения, плевральных полостей. 07.10.2025 ребенок переведен на самостоятельное дыхание через трахеостомическую канюлю, а 09.10.2025 госпитализирован в профильное коечное отделение.

 

Рис. 1. Результаты компьютерной томографии грудной клетки после попытки трахеостомии в центральной районной больнице.

Fig. 1. Chest computed tomography findings after an attempted tracheostomy performed at a central district hospital.

 

Рис. 2. Раневой канал в мягких тканях шеи, проникающий в просвет трахеи (над кариной) с пролапсом интубационной трубки в рану трахеи.

Fig. 2. Wound tract in the soft tissues of the neck penetrating the tracheal lumen (above the carina) with prolapse of the endotracheal tube into the tracheal wound.

 

Рис. 3. Лицо пациента: a — до первичной хирургической обработки; b — после удаления нежизнеспособных мягких тканей.

Fig. 3. Patient’s face: a, before primary surgical debridement; b, after removal of nonviable soft tissues.

 

Рис. 4. Эндоскопическая картина раневого канала в мягких тканях шей, проникающий в просвет трахеи (над кариной) (а). Контрольная эндоскопическая картина (15-е сутки) после выполнения первичной хирургической обработки ран и трахеомстомии (b).

Fig. 4. Endoscopic view of the wound tract in the soft tissues of the neck penetrating the tracheal lumen (above the carina) (a). Follow-up endoscopic image (day 15) after primary surgical debridement and tracheostomy (b).

 

Настоящее клиническое наблюдение представлено с целью аргументировать реальные риски экстренной трахеостомии у ребенка с тяжелой комбинированной травмой в неспециализированной медицинской организации, при отсутствии профильных специалистов.

В плановом порядке вмешательства выполняли, как правило, пациентам с выраженными расстройствами акта глотания при отсутствии адекватного кашлевого рефлекса, где трахеостомия позволяла профилактировать рецидивирующую аспирационную пневмонию. Подавляющему большинству больных, нуждавшихся в плановой (отсроченной) трахеостомии, ранее был установлен паллиативный статус в связи с отсутствием перспектив патогенетического лечения.

Унифицированная технология «нижней» трахеостомии, реализованная в нашей клинике независимо от возраста пациентов, включала поперечный кожный доступ с последующим вскрытием просвета между 3–4-м полукольцами трахеи, соответственно каудальнее перешейка щитовидной железы.

Определенные особенности характеризовали программу анестезиологической защиты и обеспечения адекватного газообмена при трахеостомии — перед экстубацией (для обеспечения проходимости трахеи к введению трахеостомической канюли) проводили преоксигенацию 100% кислородом. Осуществляли контроль обезболивания и релаксации, так как в процессе установки канюли существовал риск развития бронхоспазма. Перед удалением оротрахеально установленной интубационной трубки ее подтягивали под визуальным контролем хирурга, с тем чтобы убедиться в отсутствии анатомических препятствий для установки канюли. Интраоперационных осложнений при выполнении трахеостомий в наших наблюдениях не было. Осложнения ближайшего послеоперационного периода включали: проявления газового синдрома — пневмоторакс/пневмомедиастинум в двух случаях (1,3%), дислокацию трахеостомической канюли также в двух (1,3%) клинических наблюдениях. При этом выраженность газового синдрома была незначительной, не сопровождалась клинически значимой компрессией ткани легкого или смещением органов средостения. Соответственно представленные осложнения были купированы сугубо консервативными мероприятиями. В качестве «ранних» осложнений мы констатировали развитие гнойно-воспалительных процессов в ране у 6 (3,9%) пациентов. При этом излечение было достигнуто снятием кожных швов, назначением антибактериальной терапии, дренированием и санацией раны мягких тканей шеи.

Бужирование стеноза трахеи было выполнено 27 пациентам, которым в совокупности проведено 42 вмешательства. При этом подавляющее большинство детей — 21 пациент (77,7%) — получали данную процедуру однократно. Двукратное бужирование выполняли у четырех пациентов. Многократные (свыше двух) попытки устранения стеноза путем бужирования трахеи предпринимали в двух клинических наблюдениях. Необходимо учитывать, что повторное бужирование было реализовано как составляющая комплекса хирургических вмешательств у детей, которым в дальнейшем проводили пластику трахеи. Унифицированная технология бужирования стеноза трахеи представлена расширением зоны стеноза ригидными тубусами бронхоскопов, что обеспечивало также дыхательную функцию.

Анестезиологическое обеспечение при бужировании зоны стеноза трахеи выполняли в условиях операционного блока. Кажущаяся техническая простота технологии бужирования не исключает интра- и послеоперационных рисков развития жизнеугрожающих состояний. Принципиальное условие эффективности манипуляции — проведение достаточной преоксигенации пациента с последующей релаксацией и адекватным обезболиванием. При осложнении операции геморрагическим синдромом у детей с рубцовыми изменениями слизистой оболочки дыхательных путей, крайняя линия защиты — экстренная коникотомия. После завершения процедуры бужирования пациента полностью пробуждали на операционном столе и переводили на самостоятельное дыхание атмосферным воздухом. При отсутствии эффективного самостоятельного дыхания, сохраняющейся потребности в высокой дотации кислорода ребенка переводили в ОРИТ. Заблаговременно анализируя риски бужирования, врачебный консилиум учитывал, что при неэффективности процедуры проведенные манипуляции неизбежно результируются усугублением рубцово-атрофических процессов деформации трахеи.

Оценка эффективности проведенного бужирования в наших наблюдениях осуществлялась в течение первых суток после операции по степени дыхательной недостаточности в зависимости от совокупности клинических признаков, включая связь выраженности одышки и физической нагрузки, наличию тахипноэ, распространенности цианоза кожных покровов и слизистых оболочек, вовлечению вспомогательной мускулатуры в процесс акта дыхания. Безусловно учитывались показатели газового состава крови и сатурация.

Характеризуя вероятность развития процесса рестенозирования трахеи после проведенного бужирования, необходимо указать, что в наших наблюдениях данное осложнение констатировано в течение ближайших 3 мес. у 6 пациентов, что составило 22,2% общего числа больных, подвергшихся данной операции.

Всего пластика трахеи в наших наблюдениях была выполнена 6 пациентам, что составило 6,2% от общего массива оперированных больных. Особенностью данной выборки было преобладание детей дошкольного возраста (5). Формально патогенез страдания во всех наблюдениях был классифицирован как постинтубационный стеноз. При этом в двух клинических наблюдениях анамнестически присутствовали врожденные либо приобретенные (внешние) факторы и причины, по-видимому, значимые для неблагоприятного течения интубации трахеи. При внутригрупповой селекции у одного ребенка установлена врожденная миастения, в сочетании с дисплазией черпаловидных хрящей, также в единичном наблюдении стеноз возник у пациента после суицидальной попытки (повешение), что логически допускает механизм повреждения хрящей и связочного аппарата шеи. Продолжительность предоперационного курса минимально инвазивных мероприятий (бужирование трахеи) в наших наблюдениях составило от нескольких суток до 6 мес.

Обследование данного контингента больных проводили по протоколу с предоперационной эндоскопической верификацией уровня и протяженности стенозирования трахеи. Использовали доступ к шейному отделу трахеи по Кохеру, стандартные приемы мобилизации измененного участка органа, пересечение перешейка щитовидной железы. После эндоскопической разметки зоны стеноза для определения границ измененного участка производили его циркулярную резекцию. Формирование прямого анастомоза «конец в конец» осуществляли непрерывным «парашютным» швом задней стенки и узловыми швами по передней полуокружности трахеи. Использовали шовный материал ПДС 5/0. Принципиальным считали укрытие линии швов мышечным лоскутом, с последующим позиционированием шеи в легкой гиперфлексии и подбородочно-грудной фиксацией кожными узловыми швами. Протокол включал раннюю экстубацию «на операционном столе», противоотечную и антибактериальную терапию, эндоскопический контроль на 5–7-е сутки с прицельным устранением гипергрануляций в зоне анастомоза. Основная особенность и одновременно сложность анестезиологического обеспечения при пластике трахеи — поддержание адекватной оксигенации крови в период разобщения трахеи. В наших наблюдениях данное требование достигалось интрапульмонально-перкуссионной вентиляцией, что обеспечивало хирургам возможность необходимых оперативно-технических действий.

Рестеноз трахеи в зоне анастомоза зарегистрирован в единственном клиническом наблюдении, что потребовало повторного оперативного вмешательства через год после первичной пластики трахеи. Остальные вмешательства протекали без клинически значимых осложнений. Ключевыми факторами успеха, по нашему мнению, являлись предоперационная фенотипизация поражения (выраженность и протяженность стеноза, статус мембранозной стенки), интраоперационный эндоскопический контроль границ резекции, бережная мобилизация с ограничением натяжения швов анастомоза и его биологическая защита мышечным лоскутом. Позиционирование шеи с фиксацией подбородка к передней поверхности грудной клетки позволяло минимизировать риск прорезывания швов и несостоятельности анастомоза.

ОБСУЖДЕНИЕ

Представленные результаты деятельности больницы по профилю «хирургия трахеи» обеспечивали реальные потребности (запросы) многопрофильного педиатрического стационара, включая отделение паллиативной медицинской помощи, и отвечали требованиям эффективности и безопасности. Частота и профиль хирургических осложнений при операциях на трахее в наших наблюдениях сопоставимы с соответствующими индикаторами, представленными в актуальных обзорах по трахеостомии и реконструкции дыхательных путей в ведущих специализированных клиниках [5, 9–11].

Горизонт прогнозирования течения послеоперационного периода, включая возможность анализа результатов после завершения процессов репаративной регенерации, определялся прежде всего характером проведенных вмешательств. В частности, допустимо утверждать, что достигнутые результаты трахеостомии и пластики трахеи будут сохраняться даже в условиях незавершенного роста пациентов [4, 11–14]. Применительно к результатам бужирования постинтубационных стенозов трахеи прогноз не столь оптимистичен — тенденция к рецидиву наблюдалась в подавляющем большинстве клинических наблюдений, при которых существовала возможность катамнестического обследования. Данное обстоятельство, по-видимому, обусловлено утратой каркасной функции трахеи у данного контингента больных. Подобная точка зрения поддерживается результатами исследований в различных возрастных группах пациентов [15–17]. Таким образом, в системе предоперационного планирования тактики хирургической реабилитации детей с постинтубационными стенозами трахеи технологию бужирования следует рассматривать как возможность временного купирования явлений дыхательной недостаточности и создания оптимальных условий для последующего радикального вмешательства, что иллюстрируется следующим клиническим наблюдением.

Клинический случай. Мальчик, 2 г. 4 мес., поступил в нашу клинику 30.09.2024 с постинтубационным стенозом шейного отдела трахеи III степени по Майеру–Коттону. С 10.06.2024 по 26.07.2024 находился на лечении в областном центре Поволжского федерального округа с тяжелой сочетанной кататравмой — падение с высоты 7-го этажа. Непосредственно при госпитализации в ОРИТ, в связи с выраженными жизнеугрожающими расстройствами, произведена интубация трахеи трубкой № 4 и начата ИВЛ. Длительность интубации трахеи составила 6 сут. После перевода ребенка на самостоятельное дыхание отмечены явления дыхательной недостаточности I степени. В дальнейшем, несмотря на проводимое консервативное лечение, явления дыхательной недостаточности прогрессировали, что определило необходимость обращения к торакальным хирургам. При выполнении трахеоскопии (02.10.2024) выявлен рубцовый стеноз с сужением просвета трахеи до диаметра 2,8 мм протяженностью 3 полукольца на границе шейного и грудного отделов. Проведенное бужирование позволило дилатировать зону стеноза до диаметра 3,5 мм (рис. 5). При повторном бужировании (07.10.2024) установлено, что зона стеноза свободно пропускает тубус ригидного бронхоскопа диаметром 3,5 мм. 08.10.2024 проведена радикальная операция — резекция пораженного сегмента с анастомозом «конец в конец» (рис. 6). Интраоперационно использованы стандартные приемы мобилизации шейного отдела, пересечение перешейка щитовидной железы, интраоперационный эндоскопический контроль границ стенозированного участка трахеи. Послеоперационный период протекал без осложнений, при контрольной трахеобронхоскопии (14.10.2024) тенденции к рестенозированию в зоне анастомоза нет (рис. 7).

 

Рис. 5. Эндоскопическая картина: a — до бужирования стенозированного участка трахеи; после бужирования (b).

Fig. 5. Endoscopic findings: a, before bougienage of the stenotic segment of the trachea; b, after bougienage.

 

Рис. 6. Циркулярная резекция стенозированного шейного отдела трахеи (этапы операции): а — доступ по Кохеру к шейному отделу трахеи; b — шейный отдел трахеи мобилизован, эндоскопическая разметка зоны стеноза; c — трахея пересечена выше стеноза; d — трахея пересечена дистальнее стеноза; e — сформированный дефект шейного отдела трахеи; f — формирование трахео-трахеального анастомоза; g — удаленный макропрепарат.

Fig. 6. Circular resection of the stenotic cervical trachea (surgical stages): a, Kocher approach to the cervical trachea; b, cervical trachea mobilized, endoscopic marking of the stenotic zone; c, transection of the trachea proximal to the stenosis; d, transection of the trachea distal to the stenosis; e, formed defect of the cervical trachea; f, formation of a tracheo-tracheal anastomosis; g, resected specimen.

 

Рис. 7. Фибробронхоскопия: a — до оперативного вмешательства; b — на 7-t сутки после операции; c — через 1,5 мес. с момента резекции рубцово-измененного сегмента с анастомозом «конец в конец».

Fig. 7. Fiberoptic bronchoscopy: a, before surgery; b, on postoperative day 7; c, 1.5 months after resection of the cicatricially altered segment with end-to-end anastomosis.

 

В целом функционирование подразделения торакальной хирургии либо профильных коек в условиях многопрофильной детской больницы, структура которой включает ОРИТ, подразделения для лечения пациентов c механическими и термическими травмами, инфекционного профиля, предназначенные для детей с паллиативным статусом, является рациональным решением многообразных организационно-клинических задач, в том числе экстренного и неотложного порядка. Наряду с ургентностью подавляющего большинства клинических ситуаций, определяющих необходимость оперативного вмешательства на трахее, данное решение позволяет в сжатые сроки привлечь специалистов — торакальных хирургов, исключая ресурсоемкие проблемы медицинской эвакуации в иные организации. С позиции формирования рациональной внутрибольничной логистики данное решение обеспечивает возможность маневра коечным фондом с формированием необходимого «терапевтического окна» в период между этапными хирургическими пособиями. Соответственно модель логистики «замкнутого цикла» в сфере здравоохранения характеризуется экономией прямых и косвенных затрат, а также улучшением имиджа конкретной медицинской организации.

Перспективы внедрения полученного нами позитивного опыта хирургии трахеи в условиях отдельной многопрофильной медицинской организации для регионов России сопряжены с решением ряда организационных проблем. Прежде всего, необходимо учитывать существенный дефицит специалистов по торакальной хирургии и соответственно лицензированных медицинских организаций, даже в структуре головных детских больниц субъектов России. По данным Ассоциации детских больниц, в 2024 г. среди 72 областных, краевых, республиканских, окружных детских больниц и детских медицинских центров только 7 (9,7%) оказывали высокотехнологичную медицинскую помощь по профилю «торакальная хирургия»¹.

Деятельность по данному профилю вне актуальных правовых рамок (аккредитованный по специальности «торакальная хирургия» специалист — врач детский хирург, лицензия медицинской организации) содержит очевидную перспективу нежелательных событий, не только клинических, но также юридических.

Безусловно, концентрация профильных больных в лицензированных межрегиональных центрах специализированной хирургической помощи детям приоритетна в интересах пациентов и врачебного сообщества. При этом необходимо указать, что в Дальневосточном федеральном округе, территория которого превышает 40% общей площади России, в соответствии с результатами пилотного проекта по созданию межрегиональных центров в Дальневосточном федеральном округе, инициированного совместным решением Агентства стратегических инициатив по продвижению новых проектов и Минздрава России только в одном регионе (Хабаровский край) функционирует центр по профилю «торакальная хирургия».

В реалиях нашей страны, характеризующихся существенным дефицитом врачебных кадров, легитимное обретение компетенций, необходимых для профессиональной деятельности по профилю «торакальная хирургия», в рамках имеющейся квалификации по основной специальности «детская хирургия», относится к компетенции Минздрава России, так как обусловлено необходимостью совершенствования ведомственной нормативно-правовой базы.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Оказание специализированной медицинской помощи пациентам с различной патологией трахеи на базе отделений (выделенных коек) торакальной хирургии в структуре многопрофильных детских больниц субъектов России характеризуется очевидными организационными, клиническими и финансово-экономическими преимуществами. Безусловно, реализация данной модели предполагает командный подход с высоким уровнем междисциплинарного взаимодействия.

В то же время перспективы масштабирования этой организационно-клинической модели даже в головных медицинских организациях субъектов России — областных, краевых, республиканских, окружных детских больницах — в настоящее время существенно ограничены кадровым дефицитом, отсутствием необходимого материально-технического оснащения и соответствующими данным факторам, проблемами лицензирования. Данное обстоятельство фактически препятствует реализации прав маленьких граждан нашей страны в сфере охраны здоровья на доступность и качество бесплатной медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий². В среднесрочном периоде планирования необходимых реформ системы здравоохранения рациональным решением представляется концентрация профильных больных в межрегиональных центрах специализированной (хирургической) медицинской помощи детям. Данное решение полностью соответствует интересам пациентов и профессионального сообщества, является проявлением корпоративной солидарности, а также принципиальным условием недопущения социальной несправедливости в предоставлении гарантированной специализированной медицинской помощи детям, проживающим в труднодоступной местности, независимо от статуса и материального достатка их семей.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. Ф.Б. Ампар — работа с данными, анализ данных, проведение исследования, визуализация, написание черновика рукописи; Д.Б. Еремин — определение концепции, руководство исследованием, проведение исследования, валидация, пересмотр и редактирование рукописи; О.В. Пикин — администрирование проекта, валидация, пересмотр и редактирование рукописи; В.М. Розинов — разработка методологии, определение концепции, анализ данных, валидация, пересмотр и редактирование рукописи; Г.П. Тукабаев, И.Н. Хворостов — проведение исследования. Все авторы одобрили рукопись (версию для публикации), а также согласились нести ответственность за все аспекты настоящей работы, гарантируя надлежащее рассмотрение и решение вопросов, связанных с точностью и добросовестностью любой ее части.

Этическая экспертиза. Все пациенты или их законные представители при поступлении в стационар подписали информированное добровольное согласие на использование медицинских и личных данных с научной целью.

Согласие на публикацию. Авторы получили письменное информированное добровольное согласие законных представителей пациентов на публикацию персональных данных, в том числе фотографии, в научном журнале, включая его электронную версию. Объем публикуемых данных с законными представителями пациента согласован 08.11.2025.

Источники финансирования. Отсутствуют.

Раскрытие интересов. Авторы заявляют об отсутствии отношений, деятельности и интересов за последние три года, связанных с третьими лицами (коммерческими и некоммерческими), интересы которых могут быть затронуты содержанием статьи.

Оригинальность. При создании настоящей работы авторы не использовали ранее опубликованные сведения (текст, иллюстрации, данные).

Доступ к данным. Все данные, полученные в настоящем исследовании, доступны в статье.

Генеративный искусственный интеллект. При создании настоящей статьи технологии генеративного искусственного интеллекта не использовали.

Рассмотрение и рецензирование. Настоящая работа подана в журнал в инициативном порядке и рассмотрена по обычной процедуре. В рецензировании участвовали три внешних рецензента: член редакционного совета и приглашенный редакцией специалист по теме статьи.

ADDITIONAL INFO

Author contributions: F.B. Ampar: data curation, formal analysis, investigation, visualization, writing — original draft; D.B. Eremin: conceptualization, supervision, investigation, validation, writing — review & editing; O.V. Pikin: project administration, validation, writing — review & editing; V.M. Rozinov: methodology, conceptualization, formal analysis, validation, writing — review & editing; G.P. Tukabaev, I.N. Khvorostov: investigation. All the authors approved the version of the manuscript to be published and agreed to be accountable for all aspects of the work, ensuring that questions related to the accuracy or integrity of any part of the work are appropriately investigated and resolved.

Ethical approval: All patients or their legal representatives provided written informed consent for the use of their medical and personal data for research purposes upon hospital admission.

Consent for publication: Written informed consent was obtained from the patients’ legal representatives for the publication of personal data, including photographs, in a scientific journal and its online version. The scope of the published data was approved by the patient’s legal representatives (November 8, 2025).

Sources of funding: No funding.

Disclosure of interests: The authors declare no relationships, activities, or interests over the past three years with third parties (commercial or non-commercial) whose interests may be affected by the content of the article.

Originality: The authors did not use previously published information (text, illustrations, or data) in the creation of this work.

Data availability: All data obtained in this study are available in the article.

Generative AI: No generative artificial intelligence technologies were used in the creation of this article.

Review and peer review: This work was submitted to the journal on an unsolicited basis and was reviewed according to the standard procedure. Three external reviewers participated in the review process: two members of the editorial board and an invited specialist in the topic of the article.

¹ Ваганов Н.Н., Степанова С.М., Ермохина Т.Л., Хохлов Д.А. Областные, краевые, республиканские, окружные детские больницы, детские медицинские центры в 2024 году // Информационно-аналитический обзор № 27. 37 с. URL: https://rps-journal.ru/jour/pages/view/child_clinic_association. Дата обращения: 02.11.2025.

² Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

About the authors

Fatima B. Ampar

G.N. Speransky Children’s City Clinical Hospital No. 9

Email: fatampar@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-4594-7025
SPIN-code: 9902-4290
Russian Federation, Moscow

Dmitri B. Eremin

G.N. Speransky Children’s City Clinical Hospital No. 9

Email: eremindb1@zdrav.mos.ru
ORCID iD: 0000-0002-7144-0877
SPIN-code: 2558-8291
Russian Federation, Moscow

Oleg V. Pikin

G.N. Speransky Children’s City Clinical Hospital No. 9; National Medical Research Radiology Center

Email: e.bazarova.bg@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-6871-6804
SPIN-code: 2381-5969

MD, Dr. Sci. (Medicine), Professor

Russian Federation, Moscow; Moscow

Vladimir M. Rozinov

G.N. Speransky Children’s City Clinical Hospital No. 9; Veltishchev Research and Clinical Institute for Pediatrics and Pediatric Surgery, Pirogov Russian National Research Medical University

Author for correspondence.
Email: rozinov@inbox.ru
ORCID iD: 0000-0002-9491-967X
SPIN-code: 2770-3752

MD, Dr. Sci. (Medicine), Professor

Russian Federation, Moscow; Moscow

Grigory P. Tukabaev

G.N. Speransky Children’s City Clinical Hospital No. 9

Email: tukabaevgrigorii@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-5883-2633
SPIN-code: 1759-2790
Russian Federation, Moscow

Igor N. Khvorostov

G.N. Speransky Children’s City Clinical Hospital No. 9; Veltishchev Research and Clinical Institute for Pediatrics and Pediatric Surgery, Pirogov Russian National Research Medical University

Email: Ikhvorostov@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-1370-6876
SPIN-code: 9315-9318

MD, Dr. Sci. (Medicine), Professor

Russian Federation, Moscow; Moscow

References

Supplementary files