Surgical Treatment of Severe Foot Injuries in Children

Full Text

ВВЕДЕНИЕ

Размозжение стопы — одно из наиболее серьезных последствий, которое может возникнуть в результате различных происшествий: тяжелые автокатастрофы, спортивные травмы, бытовые несчастные случаи. Эти травмы сопровождаются нарушением целостности кожного покрова, разрушением мягких тканей, костей и суставов. Успешное хирургическое лечение возможно лишь при применении междисциплинарного подхода с привлечением различных специалистов: травматологов, хирургов, реабилитологов, анестезиологов и реаниматологов. Учитывая обширность и многогранность травмы, данные пациенты требуют разработки индивидуализированных программ лечения [1].

Дети с размозжением стопы имеют значительные дефекты мягких тканей, которые необходимо замещать. Однако сделать это зачастую очень непросто. Современные методы лечения, в основе которых лежат пластические элементы с использованием местных и свободных трансплантатов, а также различные техники репаративной хирургии, продолжают развиваться и совершенствоваться. Эти подходы позволяют не только замещать дефекты мягких тканей, но и восстанавливать нормальную анатомию стопы, что критически важно для дальнейшей жизни пациентов [2].

Представляем клинические наблюдения и стратегию хирургического лечения детей с размозжением стопы. Данные случаи актуальны как с клинической, так и с научной точки зрения и имеют потенциал для дальнейшего развития и совершенствования методов хирургического лечения размозженных ран стопы.

ОПИСАНИЕ НАБЛЮДЕНИЙ

В период с 2022 по 2024 г. нами пролечено 4 пациента с размозжением стопы. Хирургическое лечение детей проводилось на базе областной детской клинической больницы Иркутска (ИГОДКБ). Представляем описание двух наблюдений.

Клинический случай № 1

Анамнез заболевания. Мальчик 9 лет получил тяжелую травму правой голени и стопы во время сенокоса, когда правая нижняя конечность попала в гусеничный механизм трактора. После освобождения нижней конечности наложена транспортная шина, ребенок доставлен в ближайшую районную больницу, где было выполнено обезболивание и наложена гипсовая повязка. Затем бригадой скорой медицинской помощи доставлен в ИГОДКБ.

При поступлении: состояние тяжелое, соответствует характеру полученной травмы. Артериальное давление 101/67 мм рт. ст., частота сердечных сокращений до 108 в минуту, частота дыхательных движений до 20 в минуту. Тоны сердца ритмичные, приглушенные. Сатурация 100%. Отмечается бледность видимых слизистых и кожных покровов.

Локальный статус. Правая нижняя конечность иммобилизирована гипсовой лонгетой в вынужденном положении от средней трети правой стопы до средней трети правой голени. Иммобилизация недостаточная. Стопа ротирована внутрь. Повязки умеренно пропитаны геморрагическим содержимым. Под повязками определяется раневой дефект по наружной поверхности правой стопы общим размерами 10 × 5 см. В ране видны множественные костные отломки III, IV, V плюсневых костей, разорванный капсульно-связочный аппарат, пересеченное сухожилие длинной малоберцовой мышцы. В проекции наружной лодыжки — глубокий кратерообразный дефект размерами 5 × 4 см. Дном раны является пяточная кость. Обильного артериального и венозного кровотечения нет. Сохраняется незначительное капиллярно-венозное кровотечение из мягких тканей правой стопы. По наружной поверхности правой голени определяется раневая поверхность общими размерами 8 × 4 см. Дном раны является поверхностная фасция, мышцы. Определяются свежие кровоподтеки. Чувствительность и движения в пальцах правой стопы сохранены (рис. 1).

 

Рис. 1. Раневая поверхность правой нижней конечности.

Fig. 1. Wound surface of the right lower extremity.

 

С целью уточнения объема поражения тканей ребенку выполнена мультиспиральная компьютерная томография правой нижней конечности. Определяются закрытые переломы костей правой голени со смещением в нижней трети. Открытые переломы со смещением кубовидной, медиальной клиновидной, проксимальных метаэпифизов III–V плюсневых, тела V плюсневой, проксимального метафиза I плюсневой, пяточной костей (рис. 2).

 

Рис. 2. Мультиспиральная компьютерная томография правой нижней конечности в прямой и боковой проекциях.

Fig. 2. Multislice computed tomography of the right lower extremity in anteroposterior and lateral views.

 

Выставлен основной диагноз: «Рвано-скальпированные раны правой стопы и голени с повреждением мягких тканей и отрывом сухожилия длинной малоберцовой мышцы. Закрытые переломы костей правой голени со смещением в нижней трети. Открытые переломы со смещением кубовидной, медиальной клиновидной, пяточной, метафиза I, метаэпифизов III–V и тела V плюсневых костей».

Учитывая наличие глубокого кратерообразного дефекта в области наружной лодыжки размерами 5 × 4 см, принято решение о проведении отдаленной полнослойной кожной пластики мигрирующим кожным лоскутом. Остальные дефекты мягких тканей голени и стопы могут быть закрыты методом свободной кожной пластики (расщепленным кожным трансплантатом).

Этап оперативного лечения № 1

Выполнена концевая резекция оторванного сухожилия длинной малоберцовой мышцы. Его оставшийся конец подшит к V плюсневой кости. Некротизированные мягкие ткани (кожа, подкожно-жировая клетчатка) правой голени и стопы иссечены. С целью уменьшения размеров дефекта мягких тканей применен метод щадящей дермотензии — края раны подтянуты друг к другу швами на пилотах. Затем выполнен монтаж спицевого аппарата внешней фиксации (АВФ) правой голени и стопы с репозицией перелома плюсневых костей, состоящего из трех кольцевых баз на голени и двух полукольцевых баз на стопе. Спицы были проведены через больше- и малоберцовые кости, пяточную кость, кости плюсны (рис. 3, а). В правых отделах живота выкроен кожно-фасциальный лоскут размерами 6 × 4 см, имеющий одну дистальную питающую ножку (рис. 3, b). Путем сворачивания кожно-фасциального лоскута сформирован остроконечный стебель типа Филатова, последний подшит к ребру правой ладони узловыми швами (рис. 3, с). Раневой дефект области живота послойно ушит.

 

Рис. 3. Иллюстрации первого этапа оперативного лечения: а — смонтированный спицевой аппарат внешней фиксации голень-стопа справа; b — разметка операционного поля (границы будущего полнослойного кожного лоскута); с — сформированный кожно-фасциальный лоскут типа Филатова; d — обильно разросшиеся грануляционные ткани правой голени и стопы (1), глубокий кратерообразный дефект в области наружной лодыжки правой нижней конечности (2).

Fig. 3. Illustrations of the first stage of surgical treatment: a, assembled wire external fixation device applied to the right lower leg and foot; b, preoperative marking of the surgical field (planned borders of the future full-thickness skin flap); c, raised skin-fascial flap of the Filatov type; d, profuse granulation tissue of the right lower leg and foot (1), deep crater-like defect in the area of the right lateral malleolus (2).

 

С целью профилактики тромбообразования в сформированном лоскуте ребенку была назначена антикоагулянтная терапия гепарином (внутривенно) в максимальной возрастной дозировке 500 МЕ/(кг × сут), разделенным на 4 приема, + никотиновая кислота в объеме 5 мг (внутривенно) 3 раза в сутки на протяжении 5 дней.

Ранний послеоперационный период протекал без осложнений. Явлений нарушения микроциркуляции не наблюдалось. На ранах в области правой голени и стопы дважды проводили краевую некрэктомию с ежедневными перевязками: после обработки антисептиками (3% раствор перекиси водорода, 10% раствор повидон-йода) обильно наносили мазь с диоксометилтетрагидропиримидиом + хлорамфениколом с целью профилактики и лечения гнойно-воспалительных осложнений открытых повреждений мягких тканей.

На 17-е послеоперационные стуки определялись обильно разросшиеся, хорошо кровоточащие грануляционные ткани области правой голени и стопы, что свидетельствовало о готовности раны к трансплантации (рис. 3, d).

Этап оперативного лечения № 2

При помощи дерматома с кожи правого бедра взято два аутодермальных расщепленных трансплантата, толщиной до 0,6 мм, размерами 12 × 3 см. Раневые поверхности укрыты марлей, задублены 5% раствором перманганата калия. На трансплантаты нанесены перфоративные отверстия по всей поверхности, после чего произведена фиксация на раневые дефекты правой голени и правой стопы при помощи узловых швов. В области наружной лодыжки сохранялся глубокий кратерообразный дефект размерами 5 × 4 см (рис. 4, а).

 

Рис. 4. Иллюстрации второго этапа оперативного лечения: а — раневые поверхности правой голени и стопы, закрытые аутодермальным расщепленным трансплантатом. Кратерообразный дефект частично закрыт марлевым шариком; b — 18-е ослеоперационные сутки после пересадки расщепленного кожного трансплантата. В проекции наружной лодыжки — кратерообразный дефект.

Fig. 4. Illustrations of the second stage of surgical treatment: a, wound surfaces of the right lower leg and foot covered with a split-thickness skin autograft. The crater-like defect is partially filled with a gauze plug; b, postoperative day 18 after split-thickness skin grafting. Crater-like defect remains in the region of the lateral malleolus.

 

На 18-е сутки с момента пересадки расщепленного кожного трансплантата в области правой голени и стопы отмечается полное его приживление. Выполнено удаление швов (рис. 4, b). На 21-е послеоперационные сутки (от операции № 1: формирование стебля) начата тренировка стебля типа Филатова. При помощи кишечного жома в проксимальной части лоскута перекрыто кровообращение изначально на 2 мин. Явлений ишемии в дистальной части лоскута не отмечалось. К 35-м послеоперационным суткам наложение кишечного жома на проксимальную часть стебля по Филатову составляло 60 мин, через каждые 60 мин. Нарушения кровообращения в дистальной части нет, за счет реваскуляризации от тканей кисти, что является критерием готовности лоскута к последующему этапу пересадки.

Этап оперативного лечения № 3

Произведено отсечение стебля от кожи живота. Свободный конец зафиксирован при помощи узловых швов в области наружной лодыжки правой стопы, замещая оставшийся глубокий дефект. Рана кожи живота ушита послойно. С целью создания условий для приживления кожного лоскута (исключение движений и случайного отрыва стебля от раны) через дистальные метафизы обеих костей правого предплечья проведена спица Кишнера. На выносных планках кисть–предплечье фиксированы в вынужденном положении к АВФ с подведенными кожным стеблем типа Филатова к ране стопы (рис. 5).

 

Рис. 5. Мигрированный кожно-фасциальный лоскут типа Филатова, замещающий раневой дефект.

Fig. 5. Migrated Filatov-type cutaneous-fascial flap covering the wound defect.

 

С целью профилактики тромбообразования в сформированном лоскуте ребенку повторно назначена антикоагулянтная терапия по ранее описанной схеме. Послеоперационный период протекал без осложнений. Явлений нарушения микроциркуляции, некроза в пересаженном кожном лоскуте не отмечалось.

С 14-х послеоперационных суток (после вновь проведенной операции) начата тренировка мигрированного кожного стебля по прежней схеме. На 28-е послеоперационные сутки перемещенный кожный лоскут расценен как полностью жизнеспособный за счет реваскуляризации от тканей стопы, проведен заключительный этап оперативного лечения.

Этап оперативного лечения № 4

Отсечена питающая ножка кожного стебля от правой кисти. Рана в области кисти послойно ушита. Кратерообразный дефект мягких тканей по наружной поверхности лодыжки полностью замещен мигрированным лоскутом (рис. 6).

 

Рис. 6. Состояние правой голени и стопы на момент выписки из отделения. Переломы фиксированы в аппарате внешней фиксации. Дефекты мягких тканей полностью замещены.

Fig. 6. Condition of the right lower leg and foot at discharge. Fractures stabilized with an external fixation device. Soft tissue defects completely reconstructed.

 

После отсечения стебля, учитывая длительные сроки вынужденного положения (28 дней), определялись явления постиммобилизационной контрактуры в правом коленном и правом локтевом суставе. Проводились ежедневные лечебно-физкультурные занятия, тонизирующий массаж мышц правой верхней и нижней конечностей. На момент выписки объем движений и функции конечностей восстановлены в полной мере. На контрольных рентгенограммах определяются переломы большеберцовой и малоберцовой костей, с признаками консолидации. Выявлено допустимое смещение отломков по ширине и длине (рис. 7).

 

Рис. 7. Контрольная рентгенограмма перед выпиской в прямой и боковой проекции. Определяются переломы большеберцовой и малоберцовой костей правой голени с допустимым смещением по длине и ширине.

Fig. 7. Follow-up X-ray before discharge, anteroposterior and lateral views. Fractures of the right tibia and fibula with acceptable displacement in length and width.

 

После достижения сроков иммобилизации (96-е сутки) в АВФ правой голени и стопы был произведен его демонтаж. Исход лечения: восстановлена нормальная анатомия правой голени и стопы. Все дефекты мягких тканей успешно замещены. Объем движений во всех суставах голени и стопы — в полной мере (рис. 8).

 

Рис. 8. Замещенные дефекты мягких тканей правой голени и стопы. Состояние перед выпиской.

Fig. 8. Reconstructed soft tissue defects of the right lower leg and foot. Condition upon discharge.

 

Клинический случай № 2

Анамнез заболевания. Мальчик 10 лет получил тяжелую сочетанную травму в результате дорожно-транспортного происшествия (сбит машиной на пешеходном переходе). Был доставлен в ближайшую районную больницу, где выполнено обезболивание, наложена транспортная шина. Затем бригадой скорой медицинской помощи доставлен в ИГОДКБ.

При поступлении: состояние тяжелое, соответствует характеру полученной травмы. Артериальное давление 95/67 мм рт. ст., частота сердечных сокращений до 118 в минуту, частота дыхательных движений до 24 в минуту. Тоны сердца ритмичные, приглушенные. Сатурация 98%. Отмечается бледность видимых слизистых и кожных покровов.

Локальный статус. Левая нижняя конечность иммобилизирована гипсовой лонгетой от средней трети правой голени до кончиков пальцев в положении подошвенного сгибания. Под повязками определяется обширная, глубокая гранулирующая рана тыльной поверхности левой стопы, размерами 10 × 15 см. Дном раны являются множественные костные отломки II–V плюсневых костей (рис. 9).

 

Рис. 9. Размозженная рана левой стопы.

Fig. 9. Crushed wound of the left foot.

 

С целью уточнения объема поражения ребенку выполнена рентгенография левой стопы. Определяется внутрисуставной перелом дистального эпифиза левой большеберцовой кости, краевой со смещением латеральной лодыжки. Частичная травматическая ампутация тел и головок II, III плюсневых костей. Открытый перелом IV, V плюсневых костей — со смещением, средней и латеральной клиновидной костей — без смещения. Вывих предплюсне-плюсневого сустава (рис. 10).

 

Рис. 10. Рентгенография костей левой стопы в прямой и боковой проекции.

Fig. 10. X-ray of the left foot, anteroposterior and lateral views.

 

Выставлен клинический диагноз основной: «Обширная размозженная рана левой стопы с обширным дефектом мягких тканей. Множественные переломы костей левой нижней конечности: внутрисуставной — дистального эпифиза левой большеберцовой кости; краевой со смещением — латеральной лодыжки; без смещения — средней и латеральной клиновидной костей; открытые со смещением — IV, V плюсневых костей. Частичная травматическая ампутация тел и головок II, III плюсневых костей».

Принято решение о проведении отдаленной кожной пластики мигрирующим кожным лоскутом.

Этап оперативного лечения № 1

По передней поверхности левого бедра выкроен кожно-фасциальный лоскут размерами 7 × 18 см, имеющий две питающие ножки. Путем сворачивания сформирован кожный стебель по Филатову (рис. 11). После проведенной некрэктомии мягких тканей левой стопы выполнен монтаж спицевого АВФ левой голени и стопы с репозицией перелома латеральной лодыжки. Аппарат был смонтирован из двух кольцевых баз на голени и трех полукольцевых баз на стопе. Спицы были проведены через больше- и малоберцовые, I–V плюсневые, пяточную кости. Дополнительно трансартикулярно проведены спицы Киршнера через все пальцы левой стопы с их репозицией.

 

Рис. 11. Формирование стебля по Филатову: а — произведены разрезы по ранее размеченному операционному полю; b — сформирован кожно-фасциальный лоскут левого бедра.

Fig. 11. Filatov flap formation: а, incisions made along the pre-marked operative field; b, raised skin-fascial flap from the left thigh.

 

С целью профилактики тромбообразования в сформированном лоскуте ребенку была назначена антикоагулянтная терапия, по схеме, описанной в первом клиническом случае. Послеоперационный период протекал без осложнений. Явлений нарушения микроциркуляции не наблюдалось. На раны в области левой стопы, после обработки антисептиками, обильно наносили мазь с диоксометилтетрагидропиримидиом + хлорамфениколом с целью профилактики и лечения гнойно-воспалительных осложнений, открытых поврежденных мягких тканей. Тем самым проводилась подготовка раневых поверхностей к дальнейшему оперативному лечению.

С 7-х послеоперационных суток начата тренировка мигрированного стебля по Филатову, по схеме, описанной в клиническом случае № 1. Кишечный жом накладывали на дистальную питающую ножку. На 21-е послеоперационные сутки перемещенный лоскут расценен как полностью жизнеспособный, показан последующий этап оперативного лечения — миграция стебля.

Параллельно проводимой «тренировке» кожно-фасциального лоскута левого бедра на рану в области левой стопы была установлена вакуумная повязка в непрерывном режиме с разрежением 125 мм рт. ст. На 6-е послеоперационные сутки повязка была удалена. Отмечено очищение раневой поверхности, отсутствие признаков воспаления, некроза и отделяемого из раны.

Этап оперативного лечения № 2

Отсечена дистальная питающая ножка кожно-фасциального лоскута. Свободный конец зафиксирован при помощи узловых швов в области внутренней лодыжки правой стопы. С целью создания условий для приживления кожно-фасциального лоскута (исключение движений и случайного отрыва стебля от раны) через дистальный метафиз правой большеберцовой кости были проведены две перекрестные спицы Киршнера. На выносных планках правая голень фиксирована в вынужденном положении к АВФ с подведенным кожным стеблем Филатова к правой внутренней лодыжке (рис. 12).

 

Рис. 12. Положение конечностей с фиксированным лоскутом. 1 — Мигрированный лоскут по Филатову в области внутренней лодыжки правой стопы; 2 — стопа левой нижней конечности, состояние после наложения вакуумной повязки.

Fig. 12. Limb positioning with the flap fixed in place. 1, transposed Filatov flap positioned at the medial malleolus of the right foot; 2, left foot, condition after vacuum-assisted dressing.

 

С целью профилактики тромбообразования в сформированном лоскуте ребенку повторно назначена антикоагулянтная терапия по прежней схеме. Послеоперационный период протекал без осложнений. Явлений нарушения микроциркуляции, некроза в пересаженном кожном лоскуте не отмечалось. Перевязки послеоперационных ран.

С 14-х послеоперационных суток начата тренировка мигрированного стебля по Филатову по прежней схеме. Кишечный жом накладывали уже на проксимальную ножку, отходящую от бедра. На 28-е послеоперационные сутки перемещенный лоскут расценен как полностью жизнеспособный, за счет реваскуляризации от тканей правой стопы, что является критерием готовности лоскута к последующему этапу пересадки.

Этап оперативного лечения № 3

Отсечена проксимальная питающая ножка кожно-фасциального лоскута от левого бедра. Правая нижняя конечность выпрямлена в коленном суставе, стопа подведена к раневому дефекту. Свободный конец зафиксирован при помощи узловых швов в области тыльной поверхности левой стопы, закрывая дефект мягких тканей. Рана в области бедра ушита послойно. Произведен перемонтаж выносной планки во вновь заданном вынужденном положении, исключая движения и случайный отрыв стебля от раны (рис. 13).

 

Рис. 13. Перемещение полнослойного кожного лоскута на стопу.

Fig. 13. Transfer of the full-thickness skin flap to the foot.

 

Послеоперационный период протекал без осложнений. Явлений нарушения микроциркуляции, некроза в пересаженном кожном лоскуте не отмечалось. Производились перевязки послеоперационных ран и тренировка перемещенного кожного лоскута по ранее описанной методике. На 28-е послеоперационные сутки перемещенный лоскут расценен, как полностью жизнеспособный, что является критерием к заключительному этапу пластического замещения раны.

Этап оперативного лечения № 4

Отсечена ножка кожного лоскута от внутренней поверхности правой стопы. Рана в области медиальной лодыжки ушита. Дефект мягких тканей левой стопы полностью закрыт мигрированным лоскутом (рис. 14).

 

Рис. 14. Закрытый дефект мягких тканей левой стопы. Вид с наружной и внутренней поверхностей.

Fig. 14. Closed soft tissue defect of the left foot. Lateral and medial views.

 

На контрольной рентгенограмме левой стопы определяется частичная травматическая ампутация тел и головок II и III плюсневых костей, а также оскольчатый перелом V плюсневой кости (рис. 15).

 

Рис. 15. Контрольная рентгенограмма перед проведением демонтажа аппарата внешней фиксации в прямой проекции.

Fig. 15. Control radiograph in anteroposterior view prior to external fixator removal.

 

Несмотря на изменения по данным контрольной рентгенограммы, принято решение о проведении демонтажа АВФ левой голени и стопы. В послеоперационном периоде пациент активизирован, поставлен на ноги. Исход лечения: раневой дефект тыльной поверхности стопы и области голеностопного сустава полностью замещен полнослойным кожным лоскутом. Объем движений во всех суставах и функция нижней конечности — в полной мере (рис. 16).

 

Рис. 16. Замещенный дефект мягких тканей тыльной поверхности левой стопы. Состояние перед выпиской.

Fig. 16. Reconstructed soft tissue defect on the dorsal surface of the left foot. Condition upon discharge.

 

ОБСУЖДЕНИЕ

Лечение тяжелой травмы стопы с обширным кожным дефектом требует междисциплинарного подхода. Чтобы добиться максимально благоприятного прогноза, важно провести репозицию костных отломков и полноценно восстановить кожный покров [3, 4].

В современной реконструктивной и пластической хирургии существуют различные методы пластического закрытия ран и замещения обширных дефектов мягких тканей местными тканями, несвободными лоскутами и свободными аутотрансплантатами [5]. Каждый случай подобных травм необходимо рассматривать индивидуально. Поэтому хирург должен владеть всеми методиками закрытия дефектов мягких тканей.

Самой простой техникой закрытия дефектов является пластика местными тканями. Однако данный способ может быть исполнен лишь частично у пациентов с размозжением конечности. Это обусловлено большим дефектом мягких тканей, тяжелыми циркуляторными нарушениями и инфицированием. В первом клиническом случае нами был успешно применен метод щадящего тканевого натяжения, что позволило сократить ширину раневого дефекта практически в два раза (с 5 до 3 см) [6, 7].

Относительно неглубокие раны, а также локализация, не затрагивающая функционально значимые зоны — области постоянного натяжения и растяжения кожи, могут быть закрыты при помощи аутодермопластики. Дефект предварительно необходимо заполнять грануляционной тканью [3]. Данный метод относительно прост в исполнении и более благоприятно переносится пациентами. Ограниченное применение аутодермопластики заключается в том, что восстановленный кожный покров является «неполноценным». Он плохо поддается растяжению и натяжению, тем самым ограничивая движения в смежных суставах. Невозможно использование данного покрова и в качестве опорного [8].

Глубокие раны, а также функционально значимые зоны более предпочтительно закрывать при помощи перемещения кровоснабжаемого лоскута. Однако данный метод более сложен в исполнении и требует многоэтапных оперативных вмешательств. Кроме того, перемещение кровоснабжаемого лоскута, сопряжено с большим количеством разрезов и кровопотерей [9].

В настоящее время при подобных травмах успешно применяется современная методика кожных пластик — васкуляризированная кожная пластика с использованием микрохирургической техники. Микрохирургическая аутотрансплантация позволяет эффективно замещать обширные раневые дефекты. В сравнении с «классической» методикой формирования кожно-фасциального лоскута по Филатову, происходит более быстрое восстановление мягких тканей [10–12]. К сожалению, в наших условиях не было возможности применения этой методики. Поэтому в подобных случаях мы успешно применяли пластическое замещение стеблем по Филатову. Данная методика доказала на протяжении многих десятилетий свою эффективность для закрытия обширных дефектов кожи. Длина кожно-фасциального лоскута может быть различной: от нескольких сантиметров до 30–40 см. Количество питающих ножек стебля также может быть разное. Выбор размеров и количества ножек остается за оперирующим хирургом. Следует помнить, чем меньше сформированный кожно-фасциальный лоскут имеет «питающих оснований», тем выше риски развития ишемии и некроза в нем. В случае выбора двух или трех ножек, оптимальное соотношение ширины к длине стебля должно составлять 1:2,5–3. В случае формирования одной ножки — отношение должно составлять 1:1,5, иначе часть сформированного стебля будет находиться в ишемии, а затем уйдет в некроз [13, 14]. Применение одной питающей ножки имеет очевидные преимущества: уменьшается общее количество оперативных вмешательств, сроки нахождения в стационаре сокращаются. Но не стоит забывать о ряде недостатков, которые ограничивают применение данного метода: значительно больший риск развития некроза в сформированном лоскуте, отсутствие возможности закрытия больших по площади дефектов.

После перемещения кровоснабжаемого лоскута может развиться осложнение в виде тромбоза микрососудистого русла, развития некроза пересаженной ткани. Необходимо своевременно обнаружить зону ишемии и произвести ее резекцию. Основной метод, позволяющий определить жизнеспособность тканей — «пальцевая проба» [15].

В приведенных клинических случаях мы продемонстрировали этапность лечения детей с тяжелой травмой стопы. Зачастую, пациенты с размозжением конечностей на момент поступления находятся в шоковом или жизнеугрожающем состоянии. В первом описанном случае ребенок был стабильным и экстренной реанимационной помощи не потребовалось. Во втором случае ребенок требовал экстренной помощи, направленной на стабилизацию состояния. В обоих случаях после проведенной некрэктомии и репозиции костных отломков сохранялся обширный дефект мягких тканей. С целью его замещения нами были применены различные методы кожных пластик: местными тканями, свободным расщепленным аутодермальным трансплантатом и несвободным кожным лоскутом.

Результатом длительного мультидисциплинарного лечения пациентов с размозженными ранами стопы является сохранение конечности, восстановление костей с допустимым смещением отломков, устранение дефекта мягких тканей и восстановление полной ее функции.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Представленные клинические наблюдения демонстрируют сложность и необходимость междисциплинарного подхода в лечении пациентов с размозжением стопы. Первоочередное мероприятие состоит в устранении болевого и геморрагического шока. Вторыми этапом необходимо произвести некрэктомию, репозицию костных отломков, их стабилизацию и пластическое замещение дефекта мягких тканей. Хирургическое лечение при данных травмах многоэтапное. Оперирующий хирург должен владеть различной техникой пластического замещения раневого дефекта. С целью достижения максимальной эффективности могут быть применены сразу несколько методик. Заключительным этапом является проведение реабилитации пациента.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. А.А. Дюков — идея статьи; В.Н. Стальмахович — консультирование и разработка метода оперативного лечения, дизайн статьи, редактирование и подготовка рукописи к печати; А.Н. Рудаков — подготовка медицинской документации; Р.А. Тещук — обзор литературы, сбор и анализ литературных источников, написание текста статьи, редактирование рукописи. Авторы одобрили версию для публикации, а также согласились нести ответственность за все аспекты работы, гарантируя надлежащее рассмотрение и решение вопросов, связанных с точностью и добросовестностью любой ее части.

Согласие пациентов. Авторы получили письменное информированное добровольное согласие законных представителей пациентов на публикацию персональных данных, в том числе фотографий, в научном журнале, включая его электронную версию (дата подписания: клинический случай № 1 — 11.02.2025; клинический случай № 2 — 13.11.2023). Объем публикуемых данных с законными представителями пациента согласован.

Источники финансирования. Отсутствуют.

Раскрытие интересов. Авторы заявляют об отсутствии отношений, деятельности и интересов за последние три года, связанных с третьими лицами (коммерческими и некоммерческими), интересы которых могут быть затронуты содержанием статьи.

Оригинальность. При создании настоящей работы авторы не использовали ранее опубликованные сведения (текст, иллюстрации, данные).

Доступ к данным. Все данные, полученные в настоящем исследовании, доступны в статье.

Генеративный искусственный интеллект. При создании настоящей статьи технологии генеративного искусственного интеллекта не использовали.

Рассмотрение и рецензирование. Настоящая работа подана в журнал в инициативном порядке и рассмотрена по обычной процедуре. В рецензировании участвовали два внешних рецензента: член редакционной коллегии и приглашенный редакцией специалист по теме статьи.

ADDITIONAL INFO

Author contributions: A.A. Dyukov: conceptualization; V.N. Stalmakhovich: methodology, conceptualization, writing — review & editing; A.N. Rudakov: data curation; R.A. Teschuk: literature review, investigation, writing — original draft, writing — review & editing. All the authors approved the version of the manuscript to be published and agreed to be accountable for all aspects of the work, ensuring that questions related to the accuracy or integrity of any part of the work are appropriately investigated and resolved.

Consent for publication: Written informed consent was obtained from the patients’ legal guardians for the publication of personal data in a scientific journal and its online version (Case report No. 1 02.11.2025; case report No. 2 11.13.2023). The scope of the published data was approved by the patient’s legal representative.

Funding sources: No funding.

Disclosure of interests: The authors have no relationships, activities or interests for the last three years related with for-profit or not-for-profit third parties whose interests may be affected by the content of the article.

Statement of originality: No previously obtained or published material (text, images, or data) was used in this study or article.

Data availability statement: All data generated during this work are available in this article.

Generative AI: No generative AI technologies were used.

Provenance and peer review: This paper was submitted unsolicited and reviewed following the standard procedure. Two external reviewers, a member of the editorial board and invited by the editorial board as specialists on the topic of the article

About the authors

Andrey A. Dyukov

Children’s Regional Clinical Hospital

Email: duk.hir@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-6007-1298

MD, Cand. Sci. (Medicine)

Russian Federation, Irkutsk

Victor N. Stalmakhovich

Children’s Regional Clinical Hospital; Irkutsk State Medical Academy of Postgraduate Education

Email: stal.irk@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-4885-123X
SPIN-code: 9042-5092

MD, Dr. Sci. (Medicine), Professor

Russian Federation, Irkutsk; Irkutsk

Alexey N. Rudakov

Children’s Regional Clinical Hospital

Email: stalker_38@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-3062-1575
Russian Federation, Irkutsk

Roman A. Teschuk

Children’s Regional Clinical Hospital

Author for correspondence.
Email: teschuk@yandex.ru
ORCID iD: 0009-0007-4069-2258
SPIN-code: 9273-8109
Russian Federation, Irkutsk

References

Supplementary files