Robot-assisted appendiceal interposition in a child with a long ureteral stricture: A case report and literature review

Full Text

ВВЕДЕНИЕ

Стриктуры мочеточника представляют собой серьезную хирургическую проблему особенно в тех случаях, когда они протяженные и не поддаются эндоскопическому лечению, требуя хирургической реконструкции [1]. Происхождение стриктур мочеточника у детей может быть ятрогенным, травматическим, врожденным, а также может быть вызвано уролитиазом. Предшествующие эндоурологические процедуры являются наиболее частой ятрогенной причиной протяженной стриктуры мочеточника (ПСМ) [2]. Стриктуры длиной <2 см поддаются эндоскопическому лечению, однако оно неэффективно для стриктур протяженностью более 2 см. В зависимости от протяженности и расположения стриктуры в дистальной, средней или проксимальной части мочеточника хирургические методы для лечения ПСМ включают уретероуретеростомию, реимплантацию мочеточника с фиксацией мочевого пузыря к поясничной мышце (psoas hitch), формирование лоскута по Боари, трансуретероуретеростомию, использование червеобразного отростка, уретеропластику с использованием трансплантата слизистой оболочки щеки, замену мочеточника подвздошной кишкой и аутотрансплантацию почки [3].

Для проксимальных и средних стриктур мочеточника реимплантация мочеточника часто невозможна. Трансуретероуретеростомия подвергает риску контралатеральный мочеточник, и поэтому большинство хирургов предпочитают другие методы, прежде чем рассматривать этот метод восстановления. Аутотрансплантация часто резервируется для ситуаций, когда потеря почки может привести к терминальной стадии почечной недостаточности. Таким образом, в условиях протяженных стриктур, не поддающихся простой уретероуретеростомии, замена мочеточника подвздошной кишкой и аппендиксом классически описывается как наиболее подходящий вариант лечения [4]. Однако дополнительные риски, связанные с межкишечным анастомозом, снижают привлекательность энтеропластики и отдают предпочтение использованию аппендикса.

Применение аппендикса для восстановления длины мочеточника было впервые описано в 1912 г. A.E. Melnikoff [цит. по: 5] . Большинство публикаций об отдельных случаях или сериях лечения использования аппендикса при реконструкции ПСМ включает наложение аппендикса в виде лоскута и подшивание его к краям продольно рассеченной стриктуры (onlay flap), а не замену мочеточника тубуляризированным нативным червеобразным отростком. В настоящее время существует несколько исследований, описывающих интерпозицию аппендикса при лечении стриктуры мочеточника [6, 7]. Лечение сложных стриктур мочеточника длиной более 2 см традиционно рекомендуется с использованием открытого или лапароскопического доступа [8]. Однако в литературе практически нет сообщений об использовании робот-ассистированной лапароскопической реконструкции мочеточника с использованием аппендикса у детей, найден один случай лечения протяженной стриктуры у пациента в возрасте 33 лет с уролитиазом [2]. Насколько нам известно, мы сообщаем о первом случае полностью интракорпоральной робот-ассистированной интерпозиции аппендикса при лечении ПСМ у ребенка.

ОПИСАНИЕ НАБЛЮДЕНИЯ

Авторы провели ретроспективный обзор истории болезни ребенка с протяженной стриктурой правого мочеточника, которая возникла после неудачной уретеролитотомии. Исследование проводилось в рамках программы клинического испытания медицинского изделия от 14.09.2022 № КИМИ 02.01.2022 с изменениями от 10.02.2023 № 01/КИМИ 02.01.2022, разрешенной Росздравнадзором России. Научная работа была одобрена этическим комитетом Иркутской государственной областной детской клинической больницы (протокол заседания локального этического комитета от 05.09.2022 № 1).

Мальчик в возрасте 10 лет поступил в Иркутскую государственную областную детскую клиническую больницу с нефростомическим катетером с правой стороны. Сбор данных включал анамнез болезни пациента и демографические параметры, диагноз, тип хирургического вмешательства, общее время операции, исход операции и анатомо-функциональное состояние почки при последующем наблюдении. Камень изначально располагался в верхней трети правого мочеточника. После нескольких хирургических процедур по удалению камней у него развилась облитерирующая стриктура, затрагивающая средний сегмент правого мочеточника. На момент направления на урологическую реконструкцию пациент был зависим от нефростомического катетера.

Предоперационная рентгенологическая оценка анатомии и функции почек включала ультразвуковое исследование (УЗИ) почек и мочевого пузыря, компьютерную томографию-урографию, микционную цистоуретрографию, ретроградную уретерографию, нефростографию. С помощью этих методов исследования была визуализирована стриктура мочеточника средней и нижней трети протяженностью около 4 см (рис. 1). Дополнительно производилась антеградная пиелография или нефростография, которые определили полную облитерацию мочеточника на уровне пиелоуретерального соединения.

 

Рис. 1. Компьютерная томография-урография: а — вид стриктуры проксимального и среднего отдела правого мочеточника (обозначено стрелкой); b — вид нефростомического катетера (обозначено стрелкой).

Fig. 1. Computed tomography urography: a, stricture of the proximal and mid-portion of the right ureter (arrow); b, nephrostomy catheter (arrow).

 

Сканирование почек показало сохранную дифференциальную функцию почек (справа/слева — 44%/56%). Мы обсудили все варианты реконструкции мочеточника и предложили родителям пациента вероятную необходимость замены мочеточника сегментом кишечника или аппендиксом.

ТЕХНИКА РОБОТ-АССИСТИРОВАННОЙ ПЛАСТИКИ МОЧЕТОЧНИКА АППЕНДИКСОМ

Робот-ассистированная реконструкция мочеточника следовала тем же реконструктивным принципам, что соблюдаются при использовании открытого или лапароскопического доступа: (1) осторожные манипуляции с мочеточником, чтобы избежать повреждения его ткани; (2) максимальное сохранение васкуляризации мочеточника; (3) все анастомозы должны быть выполнены без натяжения.

Робот-ассистированную лапароскопическую пластику мочеточника аппендиксом выполняли с помощью хирургического робота Versius производства компании CMR (Великобритания). Роботизированная система Versius представляет собой модульную открытую роботическую платформу с инструментами, способными проходить через 5-мм лапароскопические порты.

Пациента укладывали в положение на боку так, чтобы сторона, где обнаружена стриктура мочеточника, была ориентирована вверх. Выполняли карбоперитонеум с предустановленными параметрами инсуффляции (поток 5 л/мин, давление 12 мм рт. ст.), используя иглу Veress, введенную через пупочный разрез. После нагнетания углекислого газа в брюшную полость устанавливали роботические порты: оптический порт диаметром 12 мм — через пупок; два других порта диаметром 5 мм, предназначенных для введения инструментов, — справа и слева от оптического троакара в правом верхнем и нижнем квадрантах брюшной стенки. Дополнительно использовали лапароскопический порт диаметром 5 мм, который был необходим для ассистенции в ходе операции. Он вводился между оптическим и правым инструментальным портами и был предназначен для аспирации мочи в ходе выполнения процедуры и доставки к месту операции хирургических нитей.

Следует отметить, что размещение роботических портов при средних и проксимальных стриктурах мочеточника соответствует процедурам, которые выполняются при стенозах мочеточника, расположенных в средней трети или уретероуретеростомии при удвоении верхних мочевых путей. Предпочтительнее роботические порты располагать на одной линии, слегка отступив от средней линии.

Правую толстую кишку мобилизовывали и перемещали ближе к центру брюшной полости, обнажив значительную часть рубцовой ткани, покрывающую снаружи правый мочеточник. Используя моно- и биполярные роботические инструменты мочеточник выделяли на всем протяжении рубцовых масс. Следует отметить, что наблюдался значительный фиброз пораженного сегмента мочеточника, который также вовлекал подлежащую поясничную мышцу (рис. 2). Проксимальная граница резекции располагалась на уровне пиелоуретерального соединения, дистальная — на уровне нижней трети мочеточника в области перекрещивания мочеточника с подвздошными сосудами. Дефицит длины мочеточника после удаления стриктуры составил 6 см. После удаления стриктуры мы определили, что уретероуретеростомия без натяжения невозможна. На этом этапе было принято решение приступить к замене мочеточника. Учитывая положение, длину и ориентацию аппендикса, мы решили выполнить интерпозицию червеобразного отростка.

 

Рис. 2. Внешний вид правого мочеточника после диссекции.

Fig. 2. Intraoperative view of the right ureter after dissection.

 

На основание аппендикса была наложена клипса Hem-o-Lok, после чего аппендикс был отсечен с сохранением брыжейки и питающих сосудов. Аппендикс перемещали в ложе удаленного сегмента мочеточника и размещали в этой позиции изоперистальтическим способом. Верхушку червеобразного отростка отсекали. Под прямым зрением с помощью антеградной техники через аппендикс проводили двойной J-стент, один конец которого размещали в лоханке почки, а другой — в мочевом пузыре. Далее выполняли конструирование двух анастомозов. Первый — между лоханкой и аппендиксом, второй — между аппендиксом и дистальной частью мочеточника. При наложении анастомоза мы предпочитаем использовать монофиламентную рассасывающуюся нить PDS II 5/0 и технику отдельных швов, которые накладываются первоначально на заднюю, а затем на переднюю стенку анастомоза. Рядом с мочеточником устанавливали дренажную трубку Fr 8.

 

Рис. 3. Робот-ассистированная интерпозиция аппендикса: этап проксимальной аппендикоуретеростомии.

Fig. 3. Robot-assisted appendiceal interposition: proximal appendicoureterostomy stage.

 

Рис. 4. Робот-ассистированная интерпозиция аппендикса: этап дистальной аппендикоуретеростомии.

Fig. 4. Robot-assisted appendiceal interposition: distal appendicoureterostomy stage.

 

После завершения процедуры фасция Героты была восстановлена отдельными швами и в забрюшинное пространство рядом с анастомозом устанавливали дренажную трубку Fr 8. Отверстия в местах стояния лапаропортов закрывали отдельными абсорбирующимися швами. Общее время операции составило 385 мин, из них время инсталляции робота — 15 мин, основное консольное время — 370 мин. Вся процедура была выполнена полностью интракорпорально и без необходимости повторной стыковки робота. Хотя операция заняла чуть более 6 ч, примерно 1 ч из них ушел на мобилизацию ткани мочеточника. Процедура была выполнена удачно без интраоперационных трудностей и осложнений. Объем кровопотери не превысил 10 мл. Нефростомический катетер был оставлен открытым.

Пациент после окончания операции находился в палате интенсивной терапии на протяжении периода, когда у него восстанавливалось сознание. Кормление пациента было начато в тот же день после выполненной операции. Катетер Фолея и дренаж удалены в первый день после операции, дренажная трубка — после контрольного УЗИ на 2-е сутки. Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациент был выписан из отделения на 8-й день после операции. Мочеточниковый стент удален через 4 нед. после операции. Антеградная нефростограмма выполнена через месяц после операции и подтвердила проходимость мочеточника вплоть до мочевого пузыря. Нефростомический катетер был впоследствии удален.

Контрольное УЗИ почек и мочевыводящих путей производили при повторных визитах через 1, 3 и 6 мес. после операции. Сканирование почек, проведенное через 3 мес. после операции, не выявило обструктивного паттерна и дальнейшего снижения почечной функции. Через 6 мес. после операции у пациента не было проблем с мочеиспусканием, инфекции и боли. УЗИ не обнаружило признаков гидронефроза.

ОБСУЖДЕНИЕ

Лечение ПСМ по-прежнему остается одной из самых сложных проблем в области детской урологии. Существует широкий выбор хирургических методов для лечения ПСМ. Независимо от предпринятого первоначального подхода, хирургическое лечение с применением уретеропластики, как правило, сопровождается высокой частотой повторных операций. В зависимости от длины и расположения стриктуры в качестве реконструктивных вариантов применяют уретероуретеростомию, реимплантацию мочеточника с фиксацией мочевого пузыря к поясничной мышце (psoas hitch), формирование лоскута по Боари, трансуретероуретеростомию, использование червеобразного отростка, уретеропластику с использованием трансплантата слизистой оболочки щеки, замену мочеточника подвздошной кишкой и аутотрансплантацию почки [1].

Выбор хирургического способа реализации этих процедур остается за хирургом и зависит от его компетенций. Открытая реконструкция стриктуры мочеточника связана с высокой болезненностью у пациентов после операции, в то время как лапароскопический подход требует высокого мастерства. Робот-ассистированная реконструкция стриктуры мочеточника появилась как совершенно новый вариант лечения, который сопровождается отличными функциональными и косметическими результатами и привносит в работу хирурга многочисленные преимущества, обеспечивающие улучшенную эргономику, непревзойденную визуализацию с возможностью дополнения изображения флуоресцентной визуализацией (технология Firefly в роботе da Vinci) [9].

Робот-ассистированная хирургия является эффективным вариантом лечения стриктур мочеточника, сопровождаясь хорошими результатами, меньшей заболеваемостью и более быстрым восстановлением пациентов, чем открытые и стандартные лапароскопические методы. Публикация настоящего случая лечения протяженной стриктуры мочеточника подчеркивает низкую долю роботических операций, выполненных при этом заболевании у детей. Основываясь на собственном опыте, можно заключить, что робот-ассистированная хирургия при поражении верхних мочевых путей по-прежнему представляется редко при использовании у детей. Это подчеркивает тот факт, что детские хирурги, даже те, кто является экспертом в роботизированной хирургии, по-видимому, считают робот-ассистированную хирургию сложной технологией для того, чтобы адаптировать ее для реконструкции утраченной части мочеточника. Хирурги, скептически относящиеся к роботам, также могут утверждать, что в настоящее время нет доказанной пользы роботического подхода при выполнении операций на мочеточнике при его стриктуре у детей. В попытке поиска доказательств осуществимости и эффективности применения робот-ассистированной хирургии и четких показаний для выполнения роботических операций мы изучили современную литературу, чтобы представить весь перечень робот-ассистированных операций, выполняемых у детей при ПСМ на сегодняшний день.

Робот-ассистированная уретероуретеростомия

Уретероуретеростомия — приемлемая техника для восстановления стриктур мочеточника протяженностью до 3 см, расположенных в проксимальной и средней части. При использовании этого метода оба конца мочеточника выше и ниже места сужения пересекаются, сближаются и затем выполняется анастомоз конец в конец с использованием мочеточникового стента, который удаляется через 6 нед. после операции. В 1992 г. C. Nezhat с командой выполнили первую лапароскопическую уретероуретеростомию, получив сопоставимые функциональные результаты и лучший косметический эффект, чем открытая операция [10]. В 2006 г. D. Yee и A.M. Shanberg представили первую роботизированную уретероуретеростомию [11], продемонстрировав возможность использования робота для хирургического лечения короткого стеноза мочеточника (3 см или меньше). Исследования, сравнивающие открытую и робот-ассистированную уретероуретеростомию у детей, выполненные N. Lee и соавт. [12] и C. Villanueva [13] наблюдали сопоставимые результаты, включая длительность операции и частоту осложнений. У взрослых G. Sun и соавт. [14] сравнили 65 роботизированных и 61 лапароскопическую операцию, выполненные по поводу ПСМ, обнаружив более короткую длительность операции и сокращение времени госпитализации в роботической группе, без разницы в функциональных результатах. Q. Wang и соавт. [15] провели сравнительную серию реконструкции ПСМ (19 открытых и 22 роботизированных) и также обнаружили, что роботический подход сопровождался более коротким временем операции и меньшей кровопотерей.

Робот-ассистированная реимплантация мочеточника

Реимплантация мочеточника показана при дистальном стенозе мочеточника, расположенном в пределах 5 см от места впадения мочеточника в мочевой пузырь. При использовании этого метода мочеточник пересекается проксимальнее стриктуры. Цистостомия позволяет реимплантировать мочеточник напрямую с использованием швов, адаптирующих слизистую оболочку мочеточника к слизистой оболочке мочевого пузыря. Мочеточник укладывается в сформированное ложе. Сверху него ушивается детрузор. Фиксация (подвешивание) мочевого пузыря к поясничной мышце (psoas hitch) позволяет восстановить дефицит длины мочеточника протяженностью 6–10 см.

В 1994 г. P.K. Reddy и R.M. Evans выполнили первую лапароскопическую уретеронеоцистостомию. С тех пор были описаны различные методики этой процедуры [16]. Z. Lee и соавт. [17] опубликовали серию роботического лечения пациентов и продемонстрировали отсутствие интраоперационных или послеоперационных осложнений. Серию робот-ассистированных реимплантаций мочеточника, которые сопровождались отсутствием осложнений, представили также S.E. Wason и соавт. [18]. В нескольких публикациях было выполнено сравнение результатов открытой и роботической реимплантации мочеточника. S.I. Kozinn и соавт. [19] сравнили 24 открытые реимплантации с 10 робот-ассистированными процедурами, показав более короткое пребывание пациентов в больнице и меньшую кровопотерю в роботической группе. Обе группы не имели рецидива стриктуры на протяжении всего периода наблюдений. Итоги 20 открытых, 20 лапароскопических и 85 роботизированных реимплантаций мочеточника изучены в исследовании S.E. Elsamra и соавт. [20]. Они не обнаружили различий в частоте рецидива стриктуры и длительности операций в трех группах. Тем не менее наблюдалось сокращение пребывания пациентов в больнице и снижение потери крови в группах минимально инвазивного лечения.

Робот-ассистированная пластика мочеточника лоскутом Боари

Пластика лоскутом Боари — альтернативная техника, разработанная для реконструкции дефектов дистальной и средней части мочеточника, когда уретероцистонеостомия не позволит восстановить непрерывность мочевого тракта. В 2001 г. O. Fugita и соавт. [21] представили первый опыт лапароскопического подхода для лечения стриктур мочеточника. В 2016 г. J.U. Stolzenburg и соавт. [22] опубликовали другую серию случаев робот-ассистированного лечения с аналогичными показателями эффективности и частотой осложнений, составляющей 9%. Робот-ассистированная техника выполняется с использованием стандартной конфигурации размещения портов, которую применяют для тазовой хирургии [23]. Мочевой пузырь мобилизуется с двух сторон. Верхняя пузырная артерия идентифицируется и используется в качестве ориентира для определения места основания лоскута. Длина лоскута мочевого пузыря формируется, исходя из недостатка длины мочеточника. Дистальная часть лоскута анастомозируется с мочеточником. После этого в мочеточник устанавливается двойной J-образный стент, и передняя часть лоскута ушивается непрерывным швом с формированием трубчатой структуры. Мочевой пузырь фиксируется к поясничной мышце нерассасывающимися швами.

Робот-ассистированная пластика трансплантатом слизистой оболочки щеки

Пластика мочеточника слизистой оболочки щеки также является привлекательной техникой, предназначенной для лечения ПСМ. Этот метод имеет много преимуществ при его использовании для восстановления верхних мочевых путей. Трансплантат слизистой оболочки щеки легко выделить, и он имеет схожие свойства со слизистой оболочкой мочевыводящих путей, будучи устойчивым к инфекции и совместимым с влажной средой [24]. Уретеропластика слизистой оболочкой щеки выполняется в положении пациента на боку. Мочеточник идентифицируется и тщательно выделяется в области сужения. Место сужения мочеточника рассекается продольно. В зависимости от длины и степени выраженности рубца выполняется накладная или трубчатая уретеропластика с аугментацией слизистой оболочки щеки.

L.C. Zhao и соавт. [25] описали робот-ассистированную уретеропластику с использованием трансплантата слизистой оболочки щеки в 2015 г. для лечения проксимальных стриктур мочеточника (средняя протяженность стриктуры составила 4 см) без рецидива при наблюдении в течение 15,5 мес. после операции. В 2017 г. Z. Lee и соавт. [26] представили серию из 12 роботических реконструкций мочеточника с использованием слизистой оболочки щеки. Средняя длина стриктуры составила 3 см. Авторы сообщили о показателе успеха, составляющем 83,3% (10/12 пациентов). В 2018 г. L.C. Zhao и соавт. [27] выполнили многоцентровое исследование для оценки воспроизводимости роботического метода, которое включало 19 пациентов из трех разных хирургических центров. Средняя длина стриктуры составила 4 см, а общий показатель эффективности операции — 90%.

Робот-ассистированная пластика подвздошной кишкой

Замещение мочеточника подвздошной кишкой служит спасительным выходом после ранее выполненного неудачного лечения. Техника операции заключается в выполнении уретерэктомии суженного сегмента с последующим выделением хорошо васкуляризированного сегмента подвздошной кишки, восстановлением непрерывности кишечника и выполнением герметичного пиелоилеального и илеовезикального анастомоза с использованием стента.

Первая лапароскопическая процедура энтеропластики мочеточника была выполнена в 2000 г. I.S. Gill и соавт. и сопровождалась экстракорпоральным способом формирования межкишечного анастомоза [28]. В 2008 г. J.R. Wagner и соавт. [29] выполнили первую роботическую реконструкцию подвздошной кишки и мочеточника. В 2014 г. описана первая полностью интракорпоральная роботическая резекция мочеточника и его замещение подвздошной кишкой [30].

В литературе описано несколько серий случаев замены мочеточника подвздошной кишкой. В 2014 г. A. Sim и соавт. [31] сообщили о 5 пациентах, получивших лечение с помощью полностью интракорпорального замещения мочеточника подвздошной кишкой (4 лапароскопических и 1 роботическая) со средней длительностью операции 250 мин, без существенных периоперационных осложнений и рецидива стриктуры в течение 22 мес. наблюдения [31]. В 2016 г. появилось сообщение о 4 случаях со средней продолжительностью операции 450 мин [32]. Стратегия выполнения этой операции с использованием робота обеспечивает лучшую визуализацию и точность манипуляций. Однако применение робота для энтеропластики мочеточника требует его перестыковки и смены позиции пациента. Тем не менее B. Ubrig и соавт. [33] опубликовали метод с использованием робота, который позволяет завершить процедуру без необходимости перепозиционирования пациента.

Робот-ассистированная аутотрансплантация почек

Робот-ассистированная аутотрансплантация почек (RATx) — еще один возможный вариант лечения протяженных или пануретеральных стриктур. Лапароскопическая нефрэктомия с последующей открытой аутотрансплантацией представляется как вариант лечения пациентов с пануретеральной стриктурой. I.S. Gill и соавт. [34] сообщили, что у 5 пациентов, перенесших лапароскопическую аутотрансплантацию, среднее время операции составило 5,8 ч, а время тепловой ишемии — 4 мин.

С некоторых пор робот-ассистированная почечная аутотрансплантация стала допустимым вариантом лечения протяженных стриктур мочеточника. Первая полностью интракорпоральная R-RATx была описана Z.N. Gordon и соавт. [35]. Общее время операции составило 425 мин; время тепловой ишемии и время холодовой ишемии составили 2,3 и 95,5 мин соответственно. После роботической нефрэктомии с использованием гипотермической почечной перфузии почка помещается в подвздошную ямку, а робот отстыковывается. Пациента переводят в положение Тренделенбурга, и робот вновь пристыковывается. Затем подготавливаются подвздошные сосуды и выполняются сосудистые и мочеточниковый анастомозы.

J.Y. Lee и соавт. [36] внесли некоторые изменения в R-RATx для сокращения длительности почечной ишемии, используя устройство Vicryl endoloop и специальный раствор для перфузии. Длительность операции составила 390 мин, а время тепловой и холодовой ишемии 4 и 48 мин соответственно. K. Decaestecker и соавт. [37] представили первую серию случаев из 7 пациентов, сочетающих ручной и полный интракорпоральный подход. Длительность операции, время тепловой и холодовой ишемии составила 370, 2 и 178 мин соответственно [37]. В перспективе R-RATx осуществима для лечения сложных видов стеноза мочеточника. Однако ее следует рассматривать как заключительный вариант сохранения почки после предшествующего неудачного лечения. Этот метод должен быть реализован очень опытными роботизированными хирургами с предыдущей подготовкой по трансплантации.

Робот-ассистированная пластика с использованием аппендикса

Использование аппендикса в качестве заменителя ткани при протяженной стриктуре мочеточника — более привлекательный вариант по сравнению с использованием других кишечных сегментов, таких как подвздошная кишка. Этот метод в основном показан при стриктурах правого мочеточника, однако его также можно использовать для реконструкции левого мочеточника [5].

Первый случай пластики мочеточника червеобразного отростка был представлен отечественным хирургом А.Е. Соловьевым в 1976 г. [38]. В 2009 г. E. Reggio опубликовал первый случай лапароскопической накладной уретеропластики с использованием аппендикса для реконструкции стриктур мочеточника [39]. Метод заключается в пересечении аппендикса у его основания, сохранении его васкуляризации и последующей детубуляризации с нанесением разреза по противобрыжеечному краю. Стриктура мочеточника аккуратно выделяется, рассекается продольно на всю длину сужения. После этого лоскут аппендикса подшивается к краям рассеченного мочеточника в изоперистальтическом направлении.

Наибольший опыт замещения мочеточника аппендиксом у детей был представлен в многоцентровом исследовании И.М. Каганцова и соавт. [40]. Исследование включало в себя 11 пациентов с протяженными стриктурами мочеточника, которым была выполнена резекция стриктур и интерпозиция аппендикса в резецированный участок. Авторы сделали вывод, что, учитывая сложность операции, данный метод подходит лишь в исключительных случаях, когда исчерпан перечень других, более простых вмешательств, таких как прямой уретероуретероанастомоз. Однако при протяженных стенозах мочеточника, когда расстояние между анастомозируемыми участками слишком велико или у ранее неоднократно оперированных пациентов, пластика аппендиксом может стать «процедурой отчаяния». Учитывая сложность лапароскопического подхода, робот-ассистированная технология, обладая рядом преимуществ, таких как повышенная эргономика и маневренность, может стать заменой лапароскопии. В 2020 г. J. Wang и соавт. [41] опубликовали первый опыт робот-ассистированного лечения, который сопровождался 100% показателем успеха при наблюдении через 6 мес. Результаты этой техники являются многообещающими, но доказательства ее эффективности все еще ограничены описанием нескольких случаев. По мере развития техники она может вскоре оказаться альтернативным и приемлемым вариантом замещения протяженных стриктур мочеточника.

Существуют опасения, что любая интерпозиция, при которой дистальный конец трансплантата не реимплантирован в мочевой пузырь, подвержена большему риску анастомотической стриктуры. Учитывая это, очевидно, что техника замещения мочеточника может вызвать проблемы с аппендиксом, помещенным между проксимальным и дистальным мочеточниками. Однако в существующих публикациях не наблюдается более высокая частота формирования стриктуры при использовании аппендикулярной вставки [42, 43]. Риск повторной стриктуры в условиях кондуита «мочеточник–аппендикс–мочеточник» вряд ли усилится, особенно учитывая надежное кровоснабжение аппендикса.

Насколько нам известно, это первый опыт робот-ассистированного лечения ПСМ с использованием аппендикса у ребенка. Мы решили использовать аппендикс в качестве замены, поскольку стриктура мочеточника не была представлена длиной всего мочеточника. Мы посчитали, что риск осложнений в отношении аппендикса был меньше по сравнению с использованием подвздошной кишки. Этот случай подчеркивает, что интерпозиция ткани аппендикса подходит для сегментарной реконструкции мочеточника и, возможно, для его полной замены с добавлением фиксации мочевого пузыря к поясничной мышце и может снизить частоту использования тонкой кишки для восстановления длины мочеточника и, таким образом, снизить дополнительные риски, связанные с кишечным анастомозированием.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Робот-ассистированная лапароскопическая интерпозиция червеобразного отростка при протяженной стриктуре мочеточника является безопасным и осуществимым хирургическим подходом. Роботическая хирургия предлагает хирургу улучшенное изображение, бóльшую точность, минимальную травму, меньшую заболеваемость, более быстрое восстановление пациентов, отличные функциональные результаты и лучшие косметические результаты. Роботические методы восстановления стриктуры мочеточника постепенно становятся возможными вариантами лечения ПСМ, обеспечивающими хорошие функциональные результаты с меньшей заболеваемостью, чем открытый подход. Однако необходимы долгосрочные, масштабные исследования, которые предоставят научные доказательства пользы робот-ассистированного подхода.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. Ю.А. Козлов — концепция и дизайн исследования, написание текста; М.В. Макарочкина — концепция и дизайн исследования; Э.В. Сапухин, А.С. Страшинский, А.А. Марчук — сбор и обработка материала; А.П. Рожанский — написание текста; С.С. Полоян — сбор и анализ литературных источников; А.Г. Козлова — обзор литературы, сбор и анализ литературных источников. Авторы одобрили версию для публикации, а также согласились нести ответственность за все аспекты работы, гарантируя надлежащее рассмотрение и решение вопросов, связанных с точностью и добросовестностью любой ее части.

Этическая экспертиза. Проведение исследования одобрено локальным этическим комитетом ГБУЗ «Иркутская государственная областная детская клиническая больница» (протокол № 1 от 05.09.2022).

Согласие на публикацию. Авторы получили письменное информированное добровольное согласие законных представителей пациента на публикацию персональных данных в научном журнале, включая его электронную версию (дата подписания 21.09.2024). Объем публикуемых данных с законными представителями пациента согласован.

Источники финансирования. Отсутствуют.

Раскрытие интересов. Авторы заявляют об отсутствии отношений, деятельности и интересов за последние три года, связанных с третьими лицами (коммерческими и некоммерческими), интересы которых могут быть затронуты содержанием статьи.

Оригинальность. При создании настоящей работы авторы не использовали ранее опубликованные сведения (текст, иллюстрации, данные).

Генеративный искусственный интеллект. При создании настоящей статьи технологии генеративного искусственного интеллекта не использовали.

ADDITIONAL INFO

Author contribution. Yu.A. Kozlov, concept and design of the study, writing the text; M.V. Makarochkina, concept and design of the study; E.V. Sapukhin, A.S. Strashinsky, A.A. Marchuk, collection and processing of material; A.P. Rozhansky, writing the text; S.S. Poloyan, collection and processing of material; A.G. Kozlova, literature review, collection and analysis of literary sources. The authors have approved the version for publication and have also agreed to be responsible for all aspects of the work, ensuring that issues relating to the accuracy and integrity of any part of it are properly considered and addressed.

Ethics approval. The study was approved by the local ethical committee of the State Budgetary Institution “Irkutsk State Children's Clinical Hospital”. Irkutsk State Regional Children's Clinical Hospital" (protocol No. 1 from 05.09.2022).

Consent for publication. The authors received written informed voluntary consent of the patient’s legal representatives to publish personal data in a scientific journal, including its electronic version (date of signing 2024 Sept 21). The scope of published data has been agreed with the patient’s legal representatives.

Funding sources. No funding.

Disclosure of interests. The authors have no relationships, activities or interests for the last three years related with for-profit or not-for-profit third parties whose interests may be affected by the content of the article.

Statement of originality. The authors did not use previously published information (text, illustrations, data) to create this paper.

Generative AI. Generative AI technologies were not used for this article creation.

About the authors

Yury A. Kozlov

Irkutsk State Regional Children’s Clinical Hospital; Irkutsk State Medical Academy of Postgraduate Education; Irkutsk State Medical University

Author for correspondence.
Email: yuriherz@hotmail.com
ORCID iD: 0000-0003-2313-897X
SPIN-code: 3682-0832

MD, Dr. Sci. (Medicine), Professor, Corresponding Member of the Russian Academy of Sciences

Russian Federation, Irkutsk; Irkutsk; Irkutsk

Alexander P. Rozhanski

Irkutsk State Regional Children’s Clinical Hospital; Irkutsk State Medical University

Email: alexanderozhanski@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-7922-7600
SPIN-code: 4012-7120

MD

Russian Federation, Irkutsk; Irkutsk

Simon S. Poloyan

Irkutsk State Regional Children’s Clinical Hospital; Irkutsk State Medical University

Email: simonpoloyan@ya.ru
ORCID iD: 0000-0001-7042-6646

MD

Russian Federation, Irkutsk; Irkutsk

Eduard V. Sapukhin

Irkutsk State Regional Children’s Clinical Hospital

Email: sapukhin@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-5470-7384

MD

Russian Federation, Irkutsk

Alexey S. Strashinsky

Irkutsk State Regional Children’s Clinical Hospital

Email: leksus-642@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-1911-4468

MD

Russian Federation, Irkutsk

Marina V. Makarochkina

Irkutsk State Regional Children’s Clinical Hospital

Email: m.makarochkina@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-8295-6687
SPIN-code: 4600-4071

MD

Russian Federation, Irkutsk

Andrey A. Marchuk

Irkutsk State Regional Children’s Clinical Hospital

Email: maa-ped20@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-9767-0454

MD

Russian Federation, Irkutsk

Anna G. Kozlova

Irkutsk State Regional Children’s Clinical Hospital; Irkutsk State Medical University

Email: kozaa38@yandex.ru
ORCID iD: 0009-0002-0842-752X
Russian Federation, Irkutsk; Irkutsk

References

Supplementary files